[摘要]目的:通过自体鼻中隔软骨和肋软骨在唇裂鼻畸形修复中的比较研究,为进一步完善唇裂鼻畸形的手术方法提供依据。方法:切取自体的鼻中隔软骨或肋软骨,制成鼻支架;植入鼻支架并进行解剖复位。采用定性的方法观察二组患者术后鼻底宽度对称性、鼻尖、鼻孔形态、鼻小柱高度、鼻背形态和鼻翼对称性,然后进行比较分析。结果:自体鼻中隔软骨与自体肋软骨植入矫正唇裂鼻畸形患者,在鼻底宽度和对称性、鼻孔形态、鼻翼对称性的改善中二组间无明显统计学意义;而鼻小柱高度、鼻背形态和鼻尖形态的改善二组间有统计学意义。结论:自体肋软骨组较自体鼻中隔软骨组对鼻部形态的改善更明显;但自体肋软骨组有创伤大、患者难于接受等缺点;自体鼻中隔软骨组创伤小、无第二手术野,可利用的组织量过少。因此,本研究认为:利用鼻中隔软骨或肋软骨矫正唇裂鼻畸形各有优缺点,需谨慎选择、因人而异。
[关键词]唇裂;鼻畸形;肋软骨;鼻中隔软骨
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)10-1449-07
Comparison with nasal septal cartilage and costal cartilage in the cleft lip nasal deformity
SONG Zhi-yong1,LI Xiao-lin2,WU Guo-hui2,WANG Wen-ying2
(1.Department of Burn and Plastic Surgery,Liuyang Traditional Chinese Medical Hospital, Liuyang 410300,Hunan,China;2. Department of Plastic and Maxillofacial Surgery, Jiangxi Provincial People"s Hospital,Nanchang 330006,Jiangxi,China)
Abstract: ObjectiveThe purpose of this study is to research an effective method to deal with the cleft lip nasal deformity in the comparison of the reconstruction of nasal deformitieswith application of nasal septal cartilage and costal cartilage.MethodsWe make a nasal stent with the septal cartilage or costal cartilage which is taken from their body. The nosal formation was reconstructed when the nasal stent is implanted. Using the method of qualitative analysis,we observed two groups of the patients in nasal base width symmetry,nose tip,nostril shape,nasal columella height,nasal dorsum shape and alar symmetry.ResultsThere has no statistical significance in the width of the nasal base,nostril shape,the improvement in alar symmetry between the two groups. There has statistical significance in the nasal columella height,nasal dorsum shape,nasal tip between the two groups.ConclusionThe group autogenous costal cartilage was grafted has better results than the group autogenous septal cartilage was simply implanted. To get autogenous septal cartilage does not require a second surgical field,but the septal cartilage is too small. There have a lot of shortcomings which are not accepted by patients when you get autogenous costal cartilage,such as a big scar. So we believe that the two surgical techniques have their advantages and disadvantages. You should choose a good method according to the characteristics of the individual.
Key words:cleft;nasal deformities;costal cartilage;nasal septal cartilage
唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性疾病,它常伴有明显的鼻部畸形,也是全球学术领域普遍关注的先天性疾病[1]。其发病率为0.1%～0.2%[2]。其可以影响患者除眼睛以外口腔颌面部所有器官的形态与功能,并且随着生长发育的变化而改变。
对唇裂手术而言,大多获得满意的临床效果,术式也趋向统一。广泛使用的Millard法一期唇裂修复术后很难达到完全性鼻对称,一般均需做二期鼻整形[3]。目前的临床观察,一期鼻畸形修复后鼻部形态的对称没能持续较长的时间,上提的鼻翼软骨在几个月后会发生不同程度的下陷。唇裂鼻畸形的修复仍难令人满意,现在还没有哪一种独立术式能使鼻畸形的治疗得到一个相当好的结果,更难于确定标准的术式[4]。
为了进一步提高唇裂鼻畸形的修复效果,我们探讨采用鼻中隔软骨及肋软骨进行唇裂鼻畸形修复的比较研究,为进一步探索唇裂鼻畸形的手术方法提供依据。
1临床资料
2008年1月～2009年12月间,我科选择了的18例唇裂鼻畸形患者。其中男性13例,女性5例,最小年龄16岁,最大年龄28岁,平均年龄21.5岁,左侧唇裂11例,右侧唇裂5 例,双侧唇裂2例,所有患者均已行Ⅰ期唇裂修复术,未进行任何的鼻部整形术。其中一例曾行髂骨松质移植牙槽嵴裂修复术。随机分成二组。一组病人11例采用自体鼻中隔软骨进行唇裂鼻畸形的修复。另一组病人7例采用自体肋软骨进行唇裂鼻畸形的修复。
2手术方法
2.1 术前准备:术前常规进行全身检查,三大常规、肝肾功能、胸片、心电图等,检查结果均在正常值范围内。
2.2 术中切口设计并画线:根据眉心和下颌中点连线,用亚甲蓝标记鼻尖正常位置,在鼻小柱基底设计倒V形及双侧鼻翼缘飞鸟状切口至鼻翼外侧脚中外1/3处,必要时在鼻翼外侧脚的内侧设计一水平切口,用于松解患侧鼻翼外侧脚,以调整双侧鼻孔的对称性和再造鼻堤。
2.3 手术步骤:常规消毒,铺无菌单,暴露全面部,以便进行术中鼻尖再造位置的观察。鼻中隔组患者施双侧眶下孔神经阻滞麻醉加局部浸润麻醉(含1:20万肾上腺素的1%利多卡因和布比卡因)。肋软骨组使用气管内插管全麻。
2.3.1 采用鼻中隔软骨行唇裂鼻整形的具体手术步骤
2.3.1.1 沿术前的切口设计线切开皮肤、皮下组织,暴露梨状孔的外侧缘,在直视下充分离断鼻翼软骨与梨状孔之间的纤维连结。必要时在鼻翼外侧脚的内侧作一长约0.5～1.0cm的水平切口,彻底松解患侧鼻翼外侧脚,以缩小鼻底和内收鼻翼外侧脚,使两侧鼻孔尽量对称,再造鼻堤。
2.3.1.2 剥离层次在鼻翼软骨层,剥离范围是在健侧鼻翼软骨内侧脚及穹窿部与鼻部皮肤及肌肉组织附着之间,患侧包括鼻翼软骨内侧脚、穹窿部和2/3外侧脚;下层是双侧鼻翼软骨穹窿部及内侧脚与黏膜层之间,但保留外侧脚黏膜面部分附着,以保证血供。
2.3.1.3 解剖鼻中隔软骨,分离并切除鼻中隔软骨和前鼻棘之间的软组织(鼻中隔鼻棘韧带),在软骨与骨连接处分离鼻中隔下部的软骨,于鼻中隔软骨中后部切取大小为1.8cm×1.2cm 的软骨备用,保留10mm-10mm的“ L”形鼻中隔支架作用,剥离并切断鼻中隔软骨与鼻侧软骨的连接,使弧形或偏斜的鼻中隔上缘松动、伸直,矫正偏曲的鼻梁(图1)。
2.3.1.4 上提患侧鼻翼软骨直至与健侧对称。在患侧鼻翼软骨穹窿部用4-0号可吸收线,将它与健侧鼻翼软骨穹窿部呈倒梯形缝合二针,以抬高患侧鼻翼软骨内侧脚。用4-0可吸收线将双侧鼻翼软骨内侧脚缝合在一起,加强鼻小柱支撑性并增加鼻小柱高度。将切取的鼻中隔软骨呈双层金字塔形置于双侧鼻翼软骨穹窿部上方并用4-0可吸收线与之及内、外侧脚各缝合固定一针,加固并重建鼻尖软骨支架,矫正鼻翼塌陷、抬高鼻尖。必要时用0号丝线将患侧鼻翼外侧脚与鼻小柱基底悬吊固定,以纠正外侧鼻翼根部畸形。
2.3.2 采用肋软骨行唇裂鼻整形的具体手术步骤
2.3.2.1 切取肋软骨:女性切口可选择在右乳房皱襞下,以利术后切口隐蔽。男性切口可选择在右锁骨中线与第7、8 肋相交处,切口与肋缘平行,切开皮肤、皮下组织和腹直肌鞘,纵形分开或切断腹直肌纤维,显露肋软骨,横行切开软骨膜并向两端纵形钝性分离软骨膜,显露需要切取的软骨,胸膜侧以弯曲的剥离器剥离软骨膜,切取长约6.0cm、宽约2.0cm的全层肋软骨。
2.3.2.2 制备肋软骨鼻支架:根据每个患者的外鼻形态,将其制作成长约5.0cm、宽约1.0cm 、厚约0.2cm 的“L”形软骨支架,注意鼻背、鼻尖和鼻小柱高度(理想的鼻背高度约为患者理想鼻长的0.28,鼻尖突出度约为理想鼻长的0.67,鼻小柱高度约为理想鼻尖突出度的0.67),以湿盐水纱布包裹备用。
2.3.2.3 鼻部:沿切口设计线切开皮肤、皮下组织,暴露梨状孔的外侧缘,在直视下充分离断鼻翼软骨与梨状孔之间的纤维连结。鼻翼软骨的分离范围与鼻中隔组相同。必要时在鼻翼外侧脚的内侧作一长约0.5～1.0cm的水平切口,彻底松解患侧鼻翼外侧脚,以缩小鼻底和内收鼻翼外侧脚,使两侧鼻孔尽量对称,再造鼻堤。
2.3.2.4 制作软骨支架植入腔:在鼻正中线、鼻背深筋膜下制作植入腔,注意双侧对称性。用鼻骨膜剥离子,在鼻骨表面沿中线向上推进到鼻根点处,此过程亦可听到骨擦音。换中弯钳进入隧道,向两侧对称地轻轻撑开,使腔穴略大于假体宽度,用小弯钳自切口伸入将鼻翼软骨内侧角轻轻撑开以容纳鼻假体短臂,深度达鼻前脊。压迫止血5～10min后置入已经雕刻好的肋软骨支架,将支架的短臂置于双侧鼻翼软骨内侧脚之间,并用3-0可吸收线丝缝合固定。调整形态,最后用7-0尼龙线缝合皮肤。
3评判方法
3.1评价材料及人员:我们采用定性研究的方法来评价手术的效果,两组均在术后1个月来我院复查照相时评价。分别从鼻部正前位和颏下位的角度照相进行评价。由10位相关的医疗人员参与打分,包括4名高年资整形医师、3名整形专业医学生、3名整形科护士。选用此人群的目的是为了避免非相关人员对患者面部外形产生厌恶心理,影响打分结果。
3.2评价的内容:①鼻底宽度对称性;②鼻孔形态;③鼻背形态;④鼻小柱高度;⑤鼻翼对称性;⑥鼻尖形态。
3.3 评分方法:1分-非常不满意,2分-不满意,3分-满意,4分-较满意,5分-非常满意。
为了降低评分者的主观性造成打分忽高忽低的情况,要求10位评分者在第一次对患者进行评价后约1个月再次对患者第一次评价时的相片进行评价,二次评价的结果取其平均数,该数为患者的最终得分。每例患者正面及颏下评价角度得分相加为最终得分,最高10分,最低2分,每例患者10个得分相加为总得分,最高为100分,最低为20分。
3.4 统计学分析:数据采用SPSS17.0软件包进行两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验。
4结果
本研究中所有病人鼻部切口均无感染,愈合良好。肋软骨组的病人均未发生气胸等严重并发症,胸部切口无一例发生感染、硬结等情况。
自体鼻中隔软骨与自体肋软骨植入矫正唇裂鼻畸形患者,在鼻底宽度对称性、鼻翼对称性、鼻孔形态的改善中二组间无明显统计学意义。而鼻小柱高度、鼻背形态和鼻尖形态的改善中二组间有统计学意义(表1、图2)。所有病人随访1～10月,平均随访时间为6个月。
本研究因随访时间过短没有观察到二组病人软骨的吸收和变性的情况。肋软骨组病人随访均无明显的胸部疼痛。明显的缺点是胸部均留下约长约5cm的瘢痕。
5典型病例
5.1 鼻中隔植入组患者病例:黄某,女,20岁,左侧唇裂术后19年,鼻尖宽平偏向右侧,左侧鼻翼塌陷、低平、鼻翼根部向外下方移位,鼻小柱缩短向右偏斜伴有鼻中隔偏曲,双侧鼻孔明显不对称。此次我们将患侧鼻翼基底解剖复位,悬吊左侧鼻翼外侧软骨,同时切取鼻中隔后下部软骨纠正鼻中隔偏曲,将切取的鼻中隔软骨置于鼻尖以改善鼻尖形态。术后效果满意。1周后拆线未见软骨及皮肤坏死。术后随访3个月效果均好,未见畸形再次回复(图3)。
5.2 肋软骨植入组患者病例:曾某,男,23岁,双侧唇裂术后22年,鼻尖宽平塌陷,双侧鼻翼低平、并向外下方移位,鼻小柱明显缩短,双侧鼻孔不对称。取第七肋软骨雕刻成“L”形支架纠正鼻小柱短小,改善鼻尖等外部形态。术后效果满意,1周后拆线未见软骨坏死等并发症,随访3个月,效果持久稳定(图4)。
6讨论
唇腭裂是口腔颌面外科、整形外科最多见的疾病之一,也是全球学术领域普遍关注的先天性疾患[1]。其发病率为0.1%～0.2%[2]。它可以影响患者除眼睛以外口腔颌面部所有器官的形态与功能,并且随着生长发育的变化而改变[2]。唇裂尤其是完全性唇裂常并发鼻部畸形。
6.1 唇裂鼻畸形的病因:唇裂鼻畸形的确切原因目前尚不完全清楚,一般存在内源性理论和外源性理论之争[5]。当前的研究表明,唇裂鼻畸形的形成与唇腭裂畸形的形成具有显著的相关性。胚胎时期中胚层组织和外胚层组织的发育缺陷共同导致面部隆突融合不完全,上颌骨发育不良引起的梨状孔缘后退、外展是鼻畸形产生的首要因素,而上颌骨位置的改变,鼻唇部肌束异常附着和收缩、牵拉鼻翼外脚,加重了患侧鼻孔扁平,鼻底过宽,鼻翼塌陷及鼻翼基底错位。患侧小柱部和基底部的发育不良又加剧了两侧肌力的不均衡,导致和加剧了鼻孔基底凹陷、鼻小柱偏向患侧等畸形的发生[5-7]。也有人认为唇裂鼻畸形是鼻胚胎发育时患侧鼻翼软骨旋转不全的结果[8]。
对于以上认识,目前尚存在争议,如鼻畸形是由于组织的发育不全及缺乏, 还是由于鼻部周围组织的分布异常导致了肌肉力量失衡引起等。Li等从解剖学角度阐明,两侧鼻翼软骨在尺寸大小、形态和重量上无明显差异,认为患侧鼻翼软骨的变形移位有着更为重要的意义[9]。杨连平通过单侧唇裂流产胎儿的解剖,认为双侧鼻翼软骨体积无明显差异 [10]。
也有学者认为,口轮匝肌连续性丧失,引起中线两侧肌肉力量不平衡,是单侧唇裂鼻畸形的形成原因之一。鼻部周围韧带和肌肉的异常止点或中断,增加了局部软骨和软组织的张力,导致了鼻部肌力的失衡,随着面部发育加剧了鼻软骨错位、鼻翼塌陷等畸形[11-12]。D.W.Lee测量了65个没有进行鼻修复的单侧唇裂鼻畸形的患者后,认为外部因素较内部(先天性因素)对唇裂鼻畸形的发育影响更大[13]。仇树林等人研究认为两侧均衡的鼻肌张力可维持了外鼻整体的动态平衡,认为鼻翼软骨环状结构发育不良或断裂是形成先天性鼻畸形的重要解剖学基础[14]。
6.2 单侧唇裂鼻畸形的基本特点:①鼻尖宽平或塌陷,并向健侧偏斜,有的患者出现双重鼻尖;②两侧鼻翼宽度不对称,患侧鼻翼及穹窿部扁平或塌陷,鼻翼根部向下、后方及外侧移位;③两侧鼻基底不对称,患侧宽大;④鼻小柱短缩,根部向健侧偏斜,左右高度不对称;⑤鼻孔左右不对称( 过大或过小),高度不等,鼻孔长轴横向错位形状改变;⑥鼻前庭皱襞。⑦鼻中隔偏曲常伴对通气功能有一定影响;⑧鼻底塌陷;⑨鼻没有位于面中部[15-18];⑩唇裂鼻畸形可同时合并上颌骨发育不足、齿槽嵴裂、梨状孔缘外移低陷及牙齿排列异常等其他畸形[19]。
6.3 唇裂鼻畸形的手术时机:目前唇裂患者多于3月～1岁之前就开始接受手术治疗。
6.3.1 唇裂患者能否行唇鼻畸形同期修复,一直存在争议。早期的学者因以下几种原因:①早期手术扰乱组织生长,导致鼻发育不良;②早期手术瘢痕导致Ⅱ期修复困难;③损伤幼儿期鼻翼软骨;④组织量少及不成熟软骨导致手术时操作困难,认为不宜进行同期鼻畸形修复[20]。
6.3.2 现在大多数学者认为越严重的鼻畸形越应当与唇畸形同期修复,配合术后的序列治疗,可取得较好的效果。对于改变患者面容、恢复鼻唇功能及减轻儿童心理负担能起积极作用,对鼻翼软骨的发育无明显的影响,并可减轻二期畸形修复的难度[20-21]。
6.3.3 研究表明有80%以上的唇裂术后患者有鼻畸形,而且唇裂鼻畸形有明显的鼻中隔的偏曲,认为唇裂患者的鼻畸形二期修复对改善患者的外观尤为重要[21-22]。目前广泛使用的Millard法一期唇裂修复术后很难达到完全性鼻对称,一般均需做二期鼻整形[3]。
6.3.4 目前的临床观察,一期鼻畸形修复后鼻部形态的对称没能持续较长的时间,上提的鼻翼软骨在几个月后会发生不同程度的下陷[4]。而唇裂鼻畸形除了与鼻部组织结构错位、软组织的缺乏等上述原因有关外、还与第一次唇裂修复术时鼻部畸形严重程度,不能通过一次手术完全修复,以及手术方法的局限性、设计不当、手术者技能的局限性、手术中处理不当、术后感染、愈合不良、术后的继发生长畸形等原因有关[23-25]。
6.3.5 由于唇裂鼻畸形有着比较复杂的病理形成机制,再加上从婴幼儿到生长发育成熟期,鼻翼软骨无论在形态上,还是致密程度上均有较大的变化。因此国内大多数学者主张唇裂鼻畸形应有计划、有目的地实施序列治疗方案[2,26]。石冰等人认为唇裂伴发严重鼻畸形在Ⅰ期行唇鼻修复后,术后各种原因造成的继发鼻畸形可以等到患者青春期发育完善后进行二期鼻修复手术[2]。为此,我们选择16岁以上生长发育已基本完成的唇裂鼻畸形病人进行此项研究。
6.4 修复唇裂鼻畸形中材料的优缺点:在隆鼻术发展一百年多来曾先后使用过多种填充材料,如液体硅胶、明矾、石蜡、凡士林、赛璐珞、象牙以及海石、指甲、牙刷柄,还有采用塑料、聚丙烯酰胺水凝胶、有机玻璃等。皆因排异反应、过敏、致癌等弊端较多,早已弃用[27]。
6.4.1 理想的隆鼻材料应具备的基本要求是: ①取材方便,来源充足;②无毒、无刺激、无致癌性和无免疫源性;③生物相容性和耐生物老化性好,不易变形或吸收;④具有一定的硬度和弹性;⑤易于消毒灭菌处理;⑥可塑性好,易加工塑形;⑦出现并发症时易于处理;⑧隆鼻后不影响皮肤颜色;⑨在体内对X 线具有可投射性、热及电传导性低[28-29]。
6.4.2 现在鼻部整形材料主要有三种来源:①有机物(包括异种移植物、同种异体移植物、同体移植物如髂骨、颅骨外板、脂肪、真皮、阔筋膜、胫骨、软骨等)②合成产品(如羟基磷灰石微粒人工骨、固体硅胶、膨体聚四氟乙烯ePTFE、高密度多孔聚乙烯HDPPE等)③组织工程(大多数还处在研究中,可能是以后鼻整形材料中应用最广的)[29-32]。尽管异体移植物及同种异体移植物经处理后存在没有供区畸形、材料来源的限制、轮廓成形好、不缩短手术时间的优点,但由于其重吸收过于明显、更容易弯曲、外露排出高、高感染率、价格费用高、移植物安全一致性差、需要特殊处理后才可用于人体等原因使用很少[33]。自体髂骨移植因为术后疼痛明显、股外侧皮神经感觉异常、步行障碍、腹疝以及少量髋臼破裂的并发症而逐渐被淘汰。颅骨外板存在太硬不易雕刻、常伴有颅内出血、感染、脑积液外漏以及血肿、术区脱发等并发症[29,31]。 Garc"a-D"ez使用胫骨行鼻整形,不易弯曲、吸收少、固定时间长、供区畸形小、瘢痕小、采聚时间少且容易、供区和受区不在同一地方、住院时间短、美学效果好[30]。Armando Boccieri采用耳后手术入路获得耳甲软骨,认为耳软骨用于鼻畸形修复可以达到良好的效果[34]。
6.4.3 目前,临床上鼻部整形的材料常用固体硅橡胶、膨体聚四氟乙烯ePTFE、高密度多孔聚乙烯HDPPE以及自体软骨(如鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨)等。固体硅橡胶由于化学性能稳定、取材量不受限制、易加工塑形、排异反应少、价格低廉应用最为广泛,但其质地较硬,可能出现假体飘浮、歪斜、感染等,如果有张力还易出现外露并发症。膨体聚四氟乙烯排异反应的发生率与硅胶并无明显差别,假体内存在微孔与周围组织容易结合,术后假体远期固定效果较好;在正常情况下是优点,但如果出现并发症需要取出假体时便是缺点了,其质地软雕刻时不易塑形,需要隆起较高鼻尖时,支撑欠佳不易形成较挺拔的鼻尖;如果发生感染,由于材料的微孔中容易藏匿细菌,感染常常难以控制,多数情况下需要取出假体;价格较昂贵也是影响其广泛应用的因素[29]。高密度多孔聚乙烯由于价格及排斥反应等原因使用也不广泛。而自体组织由于无毒、无刺激、无致癌性、无免疫源性和生物相容性好,仍为外科医师所广泛采用。
6.4.4 自体软骨移植在鼻整形术中被优先推荐应用[35]。由于多数单侧唇裂鼻畸形都伴有不同程度鼻中隔偏斜畸形,且根据Mladina分类是第六种畸形为主,对外鼻形态和通气功能都有一定影响,而单侧唇裂修复术后鼻畸形伴鼻中隔偏斜又是整形外科医师面临的棘手问题[22、36]。自体鼻中隔软骨作为鼻部修复材料,已有100多年历史[37]。临床应用表明,鼻中隔软骨作为修复材料有以下优点:①在同一手术野中取材,不增加患者额外痛苦;②取材简便易行,切口隐蔽;③自体组织可与周围组织融合在一起,固定效果好,无排斥反应或异物感;④长期疗效较好[38]。
6.4.5 为此,笔者采用鼻中隔软骨和肋软骨进行唇裂鼻畸形的修复对比。结果表明,术后1月后肋软骨组在鼻小柱高度、鼻尖形态以及鼻背形态上优于鼻中隔软骨组,肋软骨组无明显的吸收、弯曲以及表面皮肤凹凸不平的情况,这可能与随访时间过短有关,但肋软骨的切取开避了第二手术区,均在胸部留有长约5cm瘢痕。而鼻中隔软骨组未开避第二手术区,可以纠正鼻中隔的偏曲,同时术中发现鼻中隔软骨可以利用的组织量较少且较薄、强度差,对鼻尖的支撑力度不够,对改善鼻小柱高度不理想。我们还观察到二组间均有少部分病人在患侧鼻翼基底部形态的改善中效果不理想,这可能与患者患侧的上颌骨后退、牙槽骨缺损以及局部组织量不足有关。对于这些病人可以考虑在患侧鼻翼根部填充自体真皮组织或其他组织以及合成材料等。本研究中没有调查和检测患者在切取部分鼻中隔软骨后对患者通气功能有无改善,这也是不足之处。
6.5 假体放置的层次:王增顺等提出鼻假体应放置于鼻肌鼻背深筋膜复合体下面,在鼻肌深面有一层较致密的结缔组织,与鼻肌和其腱膜紧密连接,难以分离,扩张后可以置入厚约5～7mm厚的假体;鼻肌和筋膜厚约1～1.1mm,鼻背深筋膜厚0.2～0.3mm,假体放在鼻肌鼻背深筋复合体下,其固定非常稳定,移动度极小。鼻骨骨膜紧贴在鼻骨上,厚约0.2mm,分离时极易撕裂,伸展性差,很难完整地与鼻骨分离,分离后与骨面的间隙高度小于1mm,无法置入假体[39]。俞少勇等人通过电镜观察也认为传统的隆鼻术中,分离“骨膜”,只是将深筋膜与骨膜分离[40]。郑永生通过对30例尸体解剖发现鼻部的肌肉腱膜层作为一个整体,完整而不易分离,且与面部SMAS中的肌肉及其腱膜组织互相移行;盲视下很难将骨膜完整地剥离,即使剥离顺利,掀起的骨膜也未必能够将假体完全包裹。因此,将假体置人鼻SMAS下方即可[41]。
笔者的体会是鼻骨骨膜很难完整的剥离,尤其是鼻骨前下端的骨膜与鼻肌紧密结合在一起,很难分离,在术中极容易撕裂;但鼻根部中上端的骨膜相对容易分离,且鼻骨骨膜下有一定的腔隙可以容纳并置入肋假体。
本研究中病人的肋软骨也放置于鼻背鼻肌深筋膜下,远端置入鼻骨根部的骨膜下。鼻背鼻肌深筋膜下腔隙大小则根据软骨支架的形状进行剥离,不宜过大或过小,过小容易引起肋软骨的弯曲、变性等问题。本研究中笔者发现肋软骨是良好的鼻部的支架材料,可以对鼻尖进行良好塑形和足够的支撑,同时对鼻小柱高度的增加明显,鼻背形态得到较好的改善,从而增加了鼻部外形的立体感,经过随访没有发现明显的肋软骨移位、漂浮和晃动等情况。
6.6 术中注意事项主要是
6.6.1 鼻中隔软骨获取时注意事项:显露鼻中隔软骨时,向下、后充分游离,至软骨与骨连接处,充分暴露鼻中隔前缘至前鼻棘,特别是前鼻棘区域,分离并切除鼻中隔软骨和前鼻棘之间的软组织(鼻中隔鼻棘韧带),于鼻中隔中后部切取大小为1.8cm×1.2cm 的软骨备用,保留10mm-10mm 宽的“L”形鼻中隔支架作用,剥离子切断鼻中隔软骨与鼻侧软骨的连接,使弧形或偏斜的鼻中隔上缘松动、伸直,矫正偏曲的鼻梁[35,42]。
充分游离双侧鼻翼软骨内侧脚后,将患侧鼻翼软骨内侧脚上提至与健侧对称,在患侧鼻翼软骨穹窿部进针用4-0可吸收线与健侧鼻翼软骨穹窿部呈倒梯形缝合二针,以抬高患侧鼻翼软骨内侧脚;然后患侧鼻翼软骨的内侧脚与健侧的鼻翼软骨内侧脚之间用4-0可吸收线间断缝合固定三针,以稳定双侧鼻翼软骨内侧脚,加强鼻小柱的稳定性;必要时用0号丝线将患侧鼻翼软骨外侧脚与对侧鼻翼内侧软骨上部悬吊固定,以改善患侧鼻翼外侧向外、向下、后偏移的情况,可以部分纠正鼻翼穹窿的过分塌陷;最后将切取的鼻中隔软骨呈双层金字塔形缝合于双侧鼻翼软骨表面固定,抬高鼻尖,加强对鼻尖修复。术中的关键是重建好鼻翼软骨环以及鼻肌的仔细缝合,尽可能平衡鼻中隔和鼻翼软骨间的肌肉力量以及鼻中隔软骨在鼻翼软骨上的固定,保留鼻中隔前部10mm-10mm宽的“L”形鼻中隔支架作用,防止鼻中隔塌陷。
6.6.2 肋软骨的获取时注意事项:女性切口可选择在右乳房皱壁下,以利术后切口隐蔽。男性切口可选择在右锁骨中线与第7、8 肋相交处并位于肋缘下,尽可能的隐匿术后瘢痕。在切取肋软骨时应横行切开肋软骨膜并在两端仔细钝性分离肋软骨膜,在胸膜侧使用较小钝性弯曲的骨膜剥离器,避免肋软骨膜的破裂,显露需切取软骨,切取长约6.0cm、宽约2.0cm的全层肋软骨,将其修整成“L”形状,保留肋软骨与肋骨相结处长约1cm。在胸膜侧剥离肋软骨膜时尽量避免使用暴力,以免刺破胸膜,避免产生气胸严重并发症。同时,术后应仔细检查有无气胸,紧密缝合肋软骨膜及胸壁各层组织。
雕刻肋软骨“L”形支架时应尽可能取肋软骨中间部分并同向雕刻软骨可以减少软骨的卷曲,并根据患者外鼻的个体情况进行软骨支架长臂的长度、宽度和厚度的测量,支架短臂不宜过粗过长,雕刻出个体化的形状,以提高手术效果;同时为了防止肋软骨变性,除了需要良好的雕刻肋软骨,必要时在肋软骨支架中心置入0.035英寸的克氏钢丝以减少卷曲,两端各留2～3mm软骨无钢丝[43]。
6.7 术后注意事项主要是:术后嘱患者1个月内避免触摸、抓搔鼻部和鼻部受到外部损伤。同时二组病人术后双侧鼻孔均放置鼻孔硅胶管支架1～3个月,早期可以压迫术区减少出血,后期可以防止鼻部瘢痕挛缩造成新的畸形,维持良好的鼻孔和鼻部外形。
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[收稿日期]2010-07-10 [修回日期]2010-09-08
编辑/张惠娟