办理《计划生育服务手册》申领表
户籍人口○
流动人口○
申请人姓名 (女) 民族
(男) 民族
相片 (两寸合影) 出生年月
现居住地
户籍所在地
用工单位
身份证号码
户口性质 ①(
) ②非(
) ①(
) ②非(
) 婚姻状况 ①初婚(
) ②再
婚(
) ①初婚(
) ②再
婚(
) 生育及收养状况
结婚登记日期
结婚证号码
法律责任
我俩于
年
月
日登记结婚，根据《广西壮族自治区人口和计划生育条例》第二十一条规定，现申请领取《计划生育服务手册》。以上情况属实，如有虚假或隐瞒，由我俩承担一切法律责任。
双方签名：
年
月
日 女方用工单位或户籍地（现居住地）单位 （村、居委会）意见 男方用工单位或户籍地（现居住地）单位 （村、居委会）意见
（盖章）
（盖章）
经办人：
年
月
日 经办人：
年
月
日 女方户籍所在地乡（镇）人民政府或街道办事处意见 男方户籍所在地乡（镇）人民政府 或街道办事处意见 发证单位意见
（盖章）
（盖章）
证件编号：
（盖章）
经办人：
年
月
日 经办人：
年
月
日 经办人：
年
月
日 说明：1、所需资料：
(1)夫妻双方户口簿、结婚证、身份证原件。
(2)申领表（一式两份）、夫妻双方近期免冠 2 寸合影照片 1 张（发证时粘贴于《计划生育服务手册》内）。
(3)女方为流动人口的，需提交户籍地乡（镇）人民政府或街道办事处出具的婚育证明。
(4)男方户口不在本辖区的，需提交户籍地乡（镇）人民政府或街道办事处出具的婚育和收养状况证明。
(5)再婚的需提供离婚判决书或协议书原件。
(6)所需材料送原件和复印件由办证机关审核，留复印件一份存档。
2、户籍所在地乡镇（街道办）必须出具意见和盖章。填写意见为：同意；不同意（说明理由）；不确定（因人户分离、流动等原因，难以核实其生育及收养情况，根据本人承诺，同意发放）。
申领《计划生育服务手册》承诺书
女方姓名
出生日期
联系电话
身份证号码
户籍地地址
现居住地地址
男方姓名
出生日期
联系电话
身份证号码
户籍地地址
现居住地地址
目前婚姻状况
婚姻登记日期
目前孕育收养状况 ○未怀孕；
○已怀孕（
周）；
○已分娩（补办）； ○收养＿个； ○子女死亡现无子女 承
诺 本人保证以上情况及提供的相关材料属实。如有不实，愿意承担由此引起的相应法律责任。
夫妻双方（签名）：
年
月
日
信息核查情况 乡（镇、街道）计生工作机构意见（公章）
经
，
夫妇承诺，符合有关规定生育第一个子女，予以办理流动人口第一个子女生育服务登记。
经办人
联系电话
登记时间