皮肤是机体最大的器官。和其他器官一样，随着年龄的增加，皮肤也会发生老化，此种老化称之为内源性皮肤老化，它受遗传因素的影响，受基因的介导和调控，主要表现为皮肤各种成分的萎缩。皮肤又是一个暴露的器官，易受外界环境的影响，产生与内脏老化不同的老化，此种老化称之为外源性皮肤老化，它受环境因素、紫外线（光老化）、烟酒、精神等因素的影响，主要表现为皮肤较正常为厚，出现皱纹、粗糙、枯黄、毛细血管扩张、斑片样色素沉着和弹性丧失等。
皮肤老化可分成两型：I 型皮肤老化发生于表皮层，主要表现为血管性病变、色素性病变和毛囊皮脂腺的变化；II 型皮肤老化发生于真皮层，主要表现为真皮和皮下组织的变化。内源性和外源性皮肤老化、I 型和II 型皮肤老化常常同时存在，相互影响，难以完全区分开来。就组织学而言，皮肤老化主要表现为胶原纤维更新减缓，弹力纤维弹性减弱（日光性弹力纤维变性），网状纤维消失；细胞间质透明质酸含量减少，真皮含水量降低；棘层细胞变性，真皮乳头变低；汗腺、皮脂腺萎缩。
嫩肤（rejuvenation）是一种使皮肤年轻化的治疗。它是一种综合而复杂的治疗，不仅要治疗皮肤色素性和血管性病变，还要改善肤质、肤色和皮肤的弹性，减轻皱纹、收紧皮肤，往往需要多次治疗、多种设备和多种方法来共同完成。根据治疗后有无创面的形成，将嫩肤技术分为剥脱性与非剥脱性两大类。
1剥脱性嫩肤技术与非剥脱性嫩肤技术
1.1剥脱性嫩肤技术（ablative skin resurfacing）:治疗后局部出现创面，随之出现结痂和痂皮脱落的技术统称为剥脱性嫩肤技术。目前应用于临床的有皮肤磨削术、化学剥脱术、CO2激光和Er:YAG激光换肤术等，其共同特点是去除了表皮和部分真皮乳头层，随之出现皮肤再生，并激活成纤维细胞，合成新胶原，使皮肤收紧。该技术能产生非常满意的嫩肤效果，是嫩肤技术的金标准。由于治疗后产生大面积的剥脱和创面，需要1～2周的修复期，然后经历长期的红斑期（一般为6个月左右），感染、瘢痕、色素沉着或脱失等并发症的发生率亦比较高，特别是黄种人的皮肤风险更高，成为制约该项技术应用于临床的重要原因。
1.2 非剥脱性嫩肤技术（nonablative skin rejuvenation）:针对剥脱性嫩肤技术带来的风险，人类开发了非剥脱性嫩肤技术。该技术治疗后不产生表皮损伤，局部不出现创面，仅对真皮中特定的组织产生可控性的损伤。目前应用于临床的有非剥脱性激光、强脉冲光和射频技术，它们利用光、电能量，选择性加热真皮组织，刺激胶原重塑，形成新胶原，收紧皮肤或/和去除皮肤异常色素和扩张血管。该技术治疗后无表皮损伤，不产生剥脱，无需恢复时间，极少产生剥脱引起的并发症。但只能产生一定程度的嫩肤效果，目前还达不到非剥脱性嫩肤技术的效果。
1.3 实现非剥脱嫩肤的方法：欲使表皮不产生损伤，实现非剥脱的效果，必须在技术上进行适当的改进：①选择适当波长的光，可以减少表皮黑素对光的吸收率，临床上主要选择一些近红外的激光；②延长脉宽、降低能量密度，使特定组织在较长的时间接受比较温和的治疗；③优化光束的质量，改变传统激光分布不均的特点，使光的作用更加均匀、有效；④更为重要的是应用有效的表皮冷却技术。
表皮冷却（skin cooling）技术可使表皮温度在治疗过程中始终保持在免受损伤的范围内，从而保护表皮，允许应用更高的治疗参数，增加疗效，缓解治疗的痛苦。①冰块和冷凝胶是比较原始、选择性和效果比较差的冷却方法；②接触式冷却[1]（contact cooling）采用蓝宝石冷光头，温度为-10℃～10℃，与皮肤密切接触，可使表皮的温度从30℃降至20℃；③冷气式冷却（convective air cooling）采用高速对流的-10℃冷气，亦可使表皮的温度从30℃降至20℃；④动态冷却[2]（dynamic cooling，cryogen spray cooling）系统将冷却剂四氟乙烷（Tetrafluoroethane，HFC134，沸点-26℃）在激光发射前、后喷射于皮肤表面，可精确控制其喷射时间和距离激光发射时的间隔时间，从而控制表皮冷却的温度和深度，具有高度的选择性，可使表皮的温度从30℃降至0℃，更加有效地保护表皮。
2非剥脱性嫩肤技术
2.1 非剥脱性光嫩肤技术（nonablative photorejuvenation）
2.1.1 非剥脱性光嫩肤技术的适应证:①皮肤的色素性改变：雀斑、日光斑、老年斑、黄褐斑、色素沉着等；②皮肤的血管性改变：毛细血管扩张、皮肤发红和酒渣鼻引起的红鼻头以及红斑性痤疮等；③皮肤的胶原性改变：细小皱纹，增加皮肤的弹性和光滑度；④改善皮肤的色泽和光洁度，减少皮脂分泌，缩小粗大毛孔，使皮肤光洁美白。
2.1.2 非剥脱性光嫩肤技术的作用原理
2.1.2.1选择性光热解作用（Selective Photothermolysis）:皮肤色斑中的黑素及扩张血管中的血红蛋白可选择性吸收光的能量，产生光热解作用，温度升高，遭到破坏，色素破裂分解，病变血管封闭，逐渐被机体吸收。皮肤组织中的水亦可吸收光的能量而产热，在治疗过程中，皮肤表面温度达45℃～48℃时，表皮不会发生损伤，真皮温度可达70℃左右，从而导致真皮胶原的损伤和收缩，诱发炎性修复反应，刺激胶原的再生和重塑，改善皮肤的微循环。
根据选择性光热解作用原理，短波长光主要作用于皮肤浅层的病变，主要用于治疗色素、血管性病变和皮脂腺功能紊乱；长波长光具有较深的穿透力，主要用于皮肤深层病变的治疗，改善和预防皱纹的发生。
2.1.2.2 生物刺激作用:光热作用可激活皮肤成纤维细胞[3]，增加前胶原III的表达，使真皮胶原纤维和弹力纤维产生分子结构的化学变化，数量增加，重新排列，恢复其原有的弹性，从而达到消除皱纹，缩小毛孔的治疗效果。
2.1.2.3 细胞因子的作用:创伤性炎症反应中释放的细胞因子[4]，刺激新胶原的生成，影响细胞外基质蛋白的表达：如Ⅰ型胶原、纤维结合素、decorin，激活成纤维细胞，调节黑素细胞的活性、炎症反应及血流，甚至干细胞的活性，增加胶原和细胞外基质的合成；调节线粒体能量的产生，活化、放大细胞信使系统的传输。
2.1.2.4 清除皮肤有害微生物:①痤疮丙酸杆菌：是导致痤疮的重要微生物，在其生命周期里产生的卟啉，可在光的照射下产生化学反应，产生单一电子氧原子，导致痤疮丙酸杆菌的死亡；②蠕螨属微生物[5]（Demodex）：是寄生于面部的节肢微生物，可导致红斑痤疮、毛囊炎、脂溢性皮炎。光可使毛囊内蠕螨属微生物发生凝固性坏死，消除由其引发的毛囊周围淋巴细胞浸润，产生美容效果。
2.1.3 非剥脱性光嫩肤光源的分类
临床上用于非剥脱性光嫩肤的光源有激光和强脉冲光两种，其中激光又包括可见光激光、近红外（NIR）激光和Fractional激光。
2.1.3.1 可见光激光:包括绿色（Nd:YAG，KTP，532nm）和黄色（脉冲染料，PDL，585/595nm）激光，最初用于治疗血管病变。它们可被皮肤中的黑素和血红蛋白强烈吸收，光热解作用直接破坏色斑和扩张的血管，诱发皮肤中各种细胞因子的释放，刺激胶原的再生、重塑，使皮肤收紧，特别适用于色素和血管病变的治疗。它们具有相对短的波长和相对浅的穿透能力，其疗效主要局限于皮肤浅层。585/595nm激光比532nm激光具有更长的波长和更深的穿透能力，高能量治疗时易于产生难以接受的紫癜，因此治疗皱纹时，一般采用较低的能量密度。其效果在眼周及颊部较明显，口周则较差。PDL可刺激皮肤胶原的再生，治疗凹陷性瘢痕和痤疮瘢痕。
Aesthetica为595nm脉冲染料激光，具有独特的色素病变治疗光头（pigmented lesion handpiece），在治疗过程中特定光头（Compression Optic）向皮肤组织施加压力，将治疗区的血液驱逐至周围组织，从而避免紫癜的发生。
2.1.3.2 近红外激光：主要有1 064nm[6]（Nd:YAG）、1 320nm[7-8]（Nd:YAG，Cooltouch）、1 450nm[11]（二极管，Smoothbeam）和1 540nm[10]（铒玻璃，Aramis）激光，为近红外光，主要被皮肤中的水所吸收，同时加热表皮和真皮。此类激光通常采用强有效的皮肤冷却，以减少表皮的热损伤，仅对真皮产生可控性损伤，刺激胶原的再生、重塑，使皮肤收紧，产生嫩肤的效果。它们对色素病变和血管病变仅能产生轻微的效能，因此不适用于此类病变的治疗。由于其较深的穿透能力和对皮肤的热效应，治疗过程中可产生比较明显的不适感，某些患者需要应用适当的麻醉。它们对活动期痤疮和痤疮瘢痕也有较好的效果。
2.1.3.3 Medlite C6和Max 激光嫩肤的特点：这是两款专为治疗色素病变设计的Q开关Nd:YAG 1 064/532nm倍频激光机，并取得了良好的临床效果。尽管只有纳秒级的脉宽，但其光束改变了原有的高斯分布特征，而具有Flat-top特征，形成的光束更加均匀一致，即使应用较高的能量密度，仍可产生非剥脱性嫩肤的效果。对难以治疗的黄褐斑亦产生了较好的临床效果。Max激光机采用激光面膜技术和双模模式进行激光嫩肤治疗，治疗前15～20min在治疗区均匀涂抹激光面膜（一种纳米碳粉），皮肤吸收后先以300μs长脉冲模式治疗一遍，使皮肤浅层产生光热效应，再以5ns Q开关模式治疗两遍，去除浅层热损伤组织，刺激真皮胶原的再生，达到去除色素病变和嫩肤的目的。
2.1.3.4 强脉冲光[11-12]：强脉冲光 (Intense Pulsed Light,IPL) 是一种经过过滤的、高能量密度的脉冲光源，可发出多色、宽光谱的非相干光，其波长在400～1 200nm之间。其中较短波长的可见光主要作用于表皮和真皮浅层的黑素和血红蛋白，较长波长的红外光主要作用于真皮中的水。与激光不同，强脉冲光的靶组织不是一种特异的物质，而是作用于几种不同的物质，可以同时治疗多种皮肤疾患，光强度被分散，热损伤的程度亦比较轻，更适合于亚洲人皮肤的治疗。
为了提高强脉冲光的治疗效果，减少并发症的发生，某些强脉冲光设备采用了一些特殊设计的技术，如AFT逆倍频技术、EDF能量均化技术、OPT 技术和PPx 光气技术等。具体如下：①逆倍频技术（Advanced Fluorescence Technology，AFT）：紫外线激发AFT晶体原子中的核外电子到高能级状态，回归时其能量以可见光的形式释放。这种由紫外线经AFT晶体转化为可见光的技术，称之为AFT技术，因该过程与传统的倍频技术相反，故称逆倍频技术。它改变了传统强脉冲光技术的能量分布模式，提高了有效治疗能量，降低了副作用的发生；②能量均化技术（Equally Distributed Fluence，EDF）：即序列脉冲技术，它将输出的能量均匀地分布在多个脉冲中，使每个脉冲的能量均不超过治疗的能量范围，稳定地为皮肤靶组织加温，从而克服了传统尖锐脉冲模式容易超出治疗能量范围而造成皮肤烧伤的缺点；③完美脉冲技术（Optimal Pulse Technology，OPT）：传统的强脉冲光技术由于电流不能完全控制，存在着能量尖峰及衰减的问题，能量尖峰易造成皮肤烧伤，而衰减后的脉冲常常低于有效值，难以产生良好的治疗效果。采用OPT技术可以解决IPL能量不稳定的问题，以多组电容对电流和脉冲能量进行充分的稳定，使能量的输出自始至终呈现规则的方波，故又称方波（Square/Smooth pulse）技术；④PPx光气技术（Photopneumatic Technology）：将气能和宽谱光能结合起来，在宽谱光发射前以特制的杯状吸引器将皮肤吸起，使皮肤组织伸展变薄，缩短靶组织与光源间的距离，减少黑素和血红蛋白的密度，增加疗效，减轻痛苦。
Titan[13]为一种宽光谱的红外光，波长为1 100～1 800nm，与其他光源不同，其脉宽长达数秒。色基为水，可被水良好吸收，采用接触式皮肤冷却，可加热2mm左右厚的皮肤，产生胶原收缩，刺激胶原再生。主要用于紧肤，有效治疗各种类型的皮肤松弛、皱纹和痤疮瘢痕，甚至可产生面部提升术的效果。
2.1.3.5“Fractional” 激光嫩肤[14-15]：该类激光包括1 540nm/1 550nm二极管激光和2 940nm铒激光。激光治疗过程中仅治疗小部分（15%～20%）的皮肤，产生许多肉眼不可见的微小创面（直径100μm、深度400～700μm），治疗周围大部分皮肤得以完整地保留，未受损伤，作为皮肤再生的源泉，使微小创面迅速修复（≤24h），较完整地保留了皮肤的屏障作用。严格意义上讲，它是一种剥脱性嫩肤治疗，只不过是微剥脱而已，临床上则表现为非剥脱的过程。可产生深度化学剥脱和激光换肤的效果，但无创面愈合所产生的不适和风险。其适应证类似于激光换肤，包括皮肤色素性和血管性病变、皱纹及痤疮瘢痕等，对黄褐斑也有较好的临床效果。
2.1.3.6 非剥脱性光嫩肤技术的副作用和并发症：①暂时性充血，持续数分钟至数天；②原有色斑颜色加深，一周左右即可变浅；③少数患者治疗后出现水疱，无需特殊处理，一周左右即可痊愈；④极少数患者出现皮肤色素变化及瘢痕形成。
2.2 非剥脱性射频嫩肤技术（Non-ablative Radiofrequency，RF）[16-17]
射频亦称射频电流，是一种高频交流变化的电磁波，1 000次/秒以下为低频电流；10 000次/秒为高频电流，称之为射频。影响电流的因素包括：①电极类型：单极射频的电流垂直于皮肤表面，作用深度为电极直径的1/2，可深达皮下组织（5～6mm）；双极射频的电流存在于两电极之间，深度为电极间距的1/2。②组织类型：各种组织的阻抗不同，其中血液最小，皮肤次之，其他则较高。③组织温度：组织温度升高1℃，阻抗降低2％，故可应用前冷却（pre-cooling）或前加热（pre-heating）调节组织的阻抗。皮肤接触式冷却为一种前冷却，可增加皮肤表面的阻抗，引导射频能量进入深层组织，以保护表皮，减轻治疗时的不适感。
2.2.1非剥脱性射频嫩肤技术的作用原理：电流在其环路上遇到阻抗时，会在阻抗最大的部位产生热量，形成选择性电热解作用[18]（Selective Electro-Thermolysis），即射频能量选择性作用于真皮深层和皮下组织，转化为热能（65℃～75℃），使胶原变性、收缩，激活成纤维细胞，形成胶原的修复、重塑。
射频与光的作用有显著差异，光在皮肤表面会发生散射和吸收，难以在不损伤表皮的情况下进入皮肤深层，它们主要作用于真皮浅层的胶原，改善肤质和细小的皱纹；射频则相反，它不受皮肤光学特性的影响，而与皮肤的电学特性相关，其主要作用是紧肤，同样具有不产生创面，不需休假的优点。Accent射频频率高达40.68MHz，使双极水分子产生强烈的共振旋转，摩擦产热，加热胶原，称之为水分子共振技术。它无需应用导电霜或导电液而实现了真正意义上的单极模式。可控吸引电热刺激技术[19]（FuctionalAspirationControlledElectrothermalStimulation，FACES）是射频结合了真空吸引技术，辅助皮肤定位及折叠，以进行除皱或紧肤治疗。将双极射频电极置于皮肤表面，折叠皮肤后真皮与电极的排列形成直列关系。局部应用导电胶配合特殊的工作头设计，将热量有效地集中于真皮，以提高其疗效与安全性。
2.2.2 非剥脱性射频嫩肤技术的适应证和禁忌症：适用于任何光学类型的松弛皮肤、皱纹、痤疮瘢痕等，特别是轻度松弛的薄皮肤。70%～80%的患者第一次治疗后即有轻微可感受到的改善，少数患者可达到激光换肤、面部提升术的效果。禁用于安装起搏器和除颤器的患者。
2.2.3 非剥脱性射频嫩肤技术的不良反应：治疗时可有不适感，可采用多次低能量的治疗，必要时予以适当的麻醉。可出现暂时性色素沉着、术后肿胀（一般于术后7天内消失）、局部不平整（一般于术后2个月内消失）、术后感觉痒、麻木、刺痛等异常（多于术后2个月内消失）。
3非剥脱性嫩肤技术之间的组合
每种技术均有其各自的优、缺点，联合应用不同的技术，可以取长补短，更好地发挥各自的优势，产生更好的临床效果，减少不良反应的发生。常见的组合如下：①强脉冲光与激光的组合：如VascuLight为515～1 200nm IPL和1 064nm Nd:YAG组合；Starlux为多个IPL和1 064nm Nd:YAG组合。②强脉冲光与射频的组合：如Aurora为580～980nm IPL和双极射频组合；③激光与射频的组合：如Polaris为900nm二极管和双极射频组合；④激光与激光的组合：如Cynergy Ⅲ 为595nm PDL 和1 064nm Nd:YAG 组合。
联合应用光、电两种不同的能量，称之为光电一体技术[20-21]（Electro-optical synergy，ELOS)，可降低各自的能量，拓展治疗范围，增加疗效，减少不良反应。激光能量作用于特定的色基 (黑素、血红蛋白)，产生选择性光热解作用 (pre-heating)，使色基升温，阻抗降低；再应用射频，产生选择性电热解作用，进一步加热、破坏靶组织。
4非剥脱性嫩肤技术与美容外科年轻化手术的结合
①与微晶磨削术结合：在非剥脱性光嫩肤治疗前应用微晶磨削术去除皮肤表面的角质层，有助于提高光的穿透能力，使光更好地发挥作用；②与组织填充术结合：填充较深的组织缺损，改善光的治疗效果；③与面部提升手术结合：消除粗大的和运动性皱纹，再应用非剥脱性嫩肤技术提升皮肤的质量，改善皮肤的色泽和弹性；④与肉毒毒素注射结合[22]：消除运动性皱纹。
总之，我们认为在患者不同的时期，合理应用不同的治疗方法，可达到相互促进的作用，对皮肤老化构成一个系统的序列治疗，给患者最小的损伤，获得最佳的治疗效果。
5非剥脱性嫩肤技术存在的问题与展望
非剥脱性嫩肤技术尚有许多不成熟之处，其疗效具有不确定性，存在较大的个体差异，目前只能达到一段时间及一定程度的嫩肤效果。其嫩肤的机理尚不太清楚，存有一定的争议，皮肤新生胶原的维持时间尚未确定。治疗方法不断增多，设备间存在较大的差异，治疗参数的设置呈现明显的个性化，治疗效果难以得到客观的评价和对比。缺乏合适的动物模型，临床取材也非常困难，大多数的研究仅仅局限在临床和组织学水平，临床效果和组织学变化往往并不一致，缺乏分子水平的研究。所有这些均制约着非剥脱性嫩肤技术的应用和发展。
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[收稿日期]2007-08-05[修回日期]2007-10-10
编辑/李阳利