多指外伤及烧伤会导致局部骨、肌腱外露,为保留患者手指的长度、功能及外形,需要利用皮瓣进行修复,以减少截指的伤残率[1-2]。对于单指损伤,临床上常采用邻指皮瓣、鱼际皮瓣、岛状皮瓣等进行修复。对于多指损伤因其创面较大,特别是5个手指均受损,更需要较大面积的供瓣区,而且修复也比较棘手。下腹部皮瓣因其血液供应丰富,切取组织量大及供瓣区相对隐蔽的特点,在临床应用较为广泛,经常用来修复手或前臂软组织的缺损[3]。我科自2004年1月～2009年2月,采用腹部皮瓣修复多指外伤30例(118个伤指),取得较好疗效,现将护理经验报道如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组患者30例,其中男性21例,女性9例;年龄16～58岁,平均35岁。外伤原因:电烧伤者2例;机器绞伤者18例;热压伤者3例;重物砸伤者7例。损伤指数:5个手指者8例,4个手指者12例,3个手指者10例。手术时机:对单纯外伤及热压伤的患者行伤后立即手术,对电击伤的患者于伤后3天肿胀消退后再实施手术。
1.2结果:本组患者伤指修复皮瓣中,有5例8个伤指的皮瓣因术后受牵拉而发紫,1例2个伤指的皮瓣瘀血,经调整位置及换药后皮瓣均成活,未影响手术效果;其余的皮瓣全部成活,未出现其他并发症。术后随访15例(40个伤指)3～12个月,其外形及功能均良好,其中4例7个伤指的皮瓣略显臃肿,术后3个月行皮瓣修整,效果满意。
2护理
2.1术前护理:本组患者以青壮年为主,均在工作中受伤,28例入院后急诊给予手术,在做好采血,备皮等术前准备同时注意患者的心理应激状况,以简明扼要通俗易懂的语言说明腹部皮瓣修复多指外伤术优点,打消顾虑,配合手术。
2.2术后护理
2.2.1体位管理:多指外伤腹部皮瓣修复术后体位管理难度要比单指外伤皮瓣修复术大,有学者研究证明对手外伤带蒂皮瓣移植患者术后早期认知实施护理干预可使患者较快的适应皮瓣的约束体位[4]。回病房立即向患者及家属讲明固定体位对多指外伤腹部皮瓣修复手术成功的意义,指导患者更换体位的方法和注意事项,肩关节、肘关节处可垫软枕,腋下、腕关节处垫薄棉垫,翻身起床更换棉垫软枕时切忌动作粗暴,卧位以仰卧位、半坐卧位和健侧卧位交替,禁止患侧卧位,以免牵拉皮瓣及皮瓣受压。离床活动时,时间以1h内为宜,避免摔倒。本组2例因为离床活动时间超过2h致皮瓣牵拉颜色变紫。术后3天内建翻身卡,日间每2h协助翻身1次,夜间4h协助翻身1次,保证患者已经完全掌握翻身方法。
2.2.2病情观察:术后3天每2h观察皮瓣血液循环、术区渗液及渗血情况,尤其对伤指与皮瓣接触面积较小的病例,有渗液、渗血时及时通知医师查找原因,清洁创口,利于皮瓣成活。相比较单指外伤腹部皮瓣修复观察时要更仔细,采光不佳时使用手电筒等保证观察质量。本组2例皮瓣颜色改变因为观察仔细及时调整体位后保证了皮瓣成活。
2.2.3功能锻炼护理:腹部皮瓣修复多指外伤,患侧肢体需寄养3周,受限肢体易出现关节僵硬、麻木,肌肉酸痛、肩周炎等症状。研究证明:术后24h早期康复锻炼在手外伤预后方面有重要意义[5]。术后第2天给予功能锻炼指导,健手固定好患手腕关节后行肩关节的内收、外展和旋前、旋后锻炼每日4组,每组20个。健手固定患手腕关节后,行患手中未伤手指的屈伸练习,每日4组,每组20个。健手被动按摩患侧上肢肌肉每日4次,每次10min。开始指导锻炼时患者会有紧张、怕痛、不敢活动的心理,注意正面引导和积极的暗示,同时要循序渐进,以患者能耐受为宜。
2.2.4 基础护理:多指外伤后腹部皮瓣修复患者患肢活动受限,生活自理缺乏,注意做好基础护理,增进患者舒适感。夏季每天擦澡,防止腋窝等皮肤褶皱受压处长湿疹,冬季注意保暖,避免受凉。饮食中注意水果和粗纤维蔬菜的摄入,保持大便通畅,便秘时给予开塞露等缓泻剂,本组1例因便秘用力排便致2指皮瓣瘀血。
2.2.5夹蒂训练护理:术后2周开始夹蒂训练,采用肠钳夹持法。多个皮瓣分次进行,一次一个皮瓣,从5min开始逐渐延长夹持时间,开始训练时开合钳扣动作不易过快,以免血流冲击加重患者不适感。不可用止血钳代替肠钳以免夹持过紧致使患者疼痛影响后继训练。因多指外伤腹部皮瓣修复有至少2个蒂,夹蒂训练时不易空腹进行,本组1例3指外伤患者因空腹训练,紧张疼痛致晕厥,服糖水缓解。
2.2.6健康教育:健康教育不仅对其他治疗起增效作用且其本身就是一种治疗方法,针对多指外伤腹部皮瓣修复制订标准健康教育计划,科室护理人员熟练掌握,从入院开始按健康教育计划实施教育,教育内容包括解除术后疼痛、促进伤口愈合,避免伤口感染、肿胀, 伤口换药安排等,根据病程不同时期、优势、需求进行阶段性的教育,形式以口头讲解、图片和多媒体教育为主。
2.2.7 心理护理:手部受伤后无论是对患者的躯体还是心理都是严重的打击,研究证明心理因素也是影响腹部皮瓣成活率的因素之一[6]。手外伤患者常见的心理问题有强烈的恐惧、紧张、焦虑、悲观、失望等心理,渴望肢体的完整性,自我价值丧失等[7]。本组患者中有的表现为脾气暴躁,有的沉默寡言,护理时注意心理变化,对患者耐心,关心,护士仪表规范,操作轻柔,取得家属的支持与配合,保持患者心情舒畅,促进伤口愈合。
3小结
采用腹部多个小皮瓣一次分指修复多指损伤,手术操作相对简单,可最大限度为患者保持肢体完整,保有外在的美观以及劳动的能力,获得较理想的修复效果。较之单手指外伤皮瓣修复的护理,在体位管理及功能锻炼、病情观察和皮瓣夹蒂训练以及心理护理上要求更高,护理人员必须具有先进的护理观念,扎实的理论操作知识及技能和体贴关爱的工作作风,这样才能保证治疗效果。
[参考文献]
[1]黄粹业,马世前,梁 军,等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床分析[J].中华显微外科杂志,2006,29(3):221-222.
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[3]孙志刚, 贺立新, 曹玉珏,等. 辅助皮瓣法关闭下腹部供瓣区的临床应用体会[J]. 中国美容医学,2008 ,17 (5): 627-628.
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[6]王应琼.手外伤后不良心理状态对交腹部皮瓣成活率的影响[J].
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[7]李艳辉,王莉娟.102例手外伤患者的心理剖析及护理[J].吉林医学,2008,29(6):517-518.
[收稿日期]2010-04-12[修回日期]2010-05-28
编辑/贺艳梅