糖尿病患者，警惕肾损害 糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者的主要慢性并发症之一。据文献报道，病程超过25年的1型及2型糖尿病患者中,糖尿病肾病的累计患病率高达25%～40%。由于2型糖尿病患者的基数大，因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。
2型糖尿病确诊后，不少患者随即查出微量白蛋白尿（即尿白蛋白排泄率20～200微克/分或24小时尿白蛋白总量30～300毫克），甚至显性肾病。如不加以控制，5~10年内将有50%患者进展到临床肾病期，大量蛋白尿出现。此时，绝大多数患者血压明显上升，同时肾功能急剧下降。20年后约20%进展为终末期肾病。糖尿病患者尿微量白蛋白的出现，不仅标志着早期肾病的存在，而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性，应予以高度重视。
因此，在所有2型糖尿病患者中，早期筛查、诊断并积极干预微量白蛋白尿至关重要。美国糖尿病协会（ADA）推荐，对新诊断糖尿病患者应立即筛查尿微量白蛋白，此后每年筛查一次。衡量肾病的指标还有血清肌酐和胱抑素-C等多种。
糖尿病合并高血压，危害成倍增加
目前已发现，高血压等危险因素可加重糖尿病肾病。反之，糖尿病通过肾损害的机制，又导致高血压的发生。在我国，糖尿病患者中合并高血压者占50%，70岁以上的糖尿病患者高血压发病率高达60%，当糖尿病合并肾脏损害时几乎100%患者存在高血压。
糖尿病合并高血压，对心血管系统有极强的危害性，较单独患病更易引起心、脑、肾、眼底等靶器官损害，这种损害决不是简单相加而是成倍增加。
因此，糖尿病合并高血压的治疗，应以减少各种心脑事件、降低风险，使患者延年益寿为目标。具体地讲有以下几点：
1．降低血管病变的发生率；
2．减少左心室肥厚的发生；
3．减少肾脏损害，降低血清肌酐水平，降低肾衰的发生率；
4．降低卒中的发生率；
5．减少周围血管闭塞的发生。
要做到以上几点，降压治疗是首要的，糖尿病合并高血压患者的血压一定要降到130/80毫米汞柱以下，并平稳维持。
有微量白蛋白尿，首选ARB或ACEI
近年来，已有多项研究证明，糖尿病患者的高血糖状态激活了肾脏局部的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），使之过度兴奋是高血压和糖尿病肾病等疾病进展的关键因素之一。
血管紧张素转换酶（ACE）是RAAS系统中的一个重要环节。它的主要作用是促使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，催化缓激肽水解。从而导致血压升高，使心、肾等靶器官受损。
凡能阻断RAAS的药物均可在获得显著降压疗效的同时，保护肾脏，使心血管系统受益。
抗肾素-血管紧张素系统（RAAS）的药物有两大类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
ACEI该类药有苯那普利、雷米普利、福辛普利、培哚普利、依那普利、西拉普利和卡托普利等。
ARB类药有伊贝沙坦（安搏维）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等。
美国糖尿病协会推荐，1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选ACEI治疗；有2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选ARB作为初始治疗。如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。
中国糖尿病防治指南推荐,糖尿病肾病患者首选ACEI或ARB。
即国内外专家一致推荐：糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB，因为此类药不但能降低高血压，而且还能减少尿蛋白及延缓肾损害进展。安博维是唯一经国家批准治疗高血压合并2型糖尿病的抗高血压药物。
此外，新近研究表明，若ACEI或ARB的降压效果不理想，则ACEI与钙离子拮抗剂（CCB）联用或ARB与CCB联用，具有更好的疗效。
保护肾脏，独立于降压之外
著名的大型临床研究PRIME验证了“ARB药物伊贝沙坦对2型糖尿病合并高血压以及持续微量白蛋白尿患者糖尿病肾病的延缓或预防作用”
研究结果表明,伊贝沙坦可直接降低微量白蛋白尿进展为临床显性糖尿病肾病的发生率。并且，对于已发生明显肾病的患者，ARB能减缓血清肌酐、终末期肾病的进展或死亡。这些作用独立于降压治疗之外。
由此可见，ARB对2型糖尿病合并高血压的患者，具有显著的独立于降压之外的肾脏保护作用，无论是在早期肾病还是终末期肾病。
面对RAAS的两种药物――ARB和ACEI，临床使用经验进一步促使医患在现实中做出了再选择：ARB的耐受性好，尤其是咳嗽的发生率显著低于ACEI，因而倍受青睐。
但需要注意的是，双侧肾动脉狭窄、妊娠、血清肌酐＞265微摩尔/升以及高钾血症的患者不宜用此类药物。
（李勇教授每周二上午有专家门诊，周五上午有特需门诊）