(第四军医大学西京医院整形外科中心 西安710032) 对于更明显的、中等深度的面部皱纹，再上皮化技术或单纯外用药物已不能奏效，目前可选用软组织充填方法。
1 皮内胶原注射技术
日光诱发光化学性损伤、加速皮肤衰老的机制之一是造成真皮胶原减少，从而形成皱纹。因此可以进行真皮内胶原注射，填补代替损失的胶原〔10〕。目前有几种不同的可注射材料供选择。
1.1 可注射牛胶原�目前应用最广的软组织充填材料为牛胶原。可注射牛胶原的优点是性质稳定、简便易用、疗效迅速而可靠。ZydermⅠ胶原填充材料于1981年获FDA批准，后来又有了ZydermⅡ和Zyplast两个更新的配方，也获得FDA批准〔11〕。Zyderm是一种经过纯化的牛真皮胶原的制备物，经过加工、消毒后存放于加有0.3%利多卡因的磷酸盐缓冲液里备用。对Zyderm处理时要经过胃蛋白酶消化，这可以将具有抗原性的终末肽部分水解为氨基酸和羧基终产物，而同时又能保持胶原蛋白的三维螺旋结构。ZydermⅠ和ZydermⅡ仅仅在胶原浓度上有所不同(分别是3.5%和6.5%)。Zyplast中的牛胶原经过戊二醛处理发生交联，从而抗原性更弱，更耐胶原酶分解。对应用ZydermⅠ和ZydermⅡ无效的深皱纹可以用Zyplast，三者注射层次均为真皮层内。
1.1.1 病例选择 因为牛胶原是异种蛋白，这就有可能导致过敏的危险。禁忌证包括牛胶原过敏或已知的其他过敏史。所有患者均需在术前进行胶原皮肤过敏实验。尽管大多数过敏患者皮肤实验呈阳性，但也有皮肤实验阴性而在治疗性胶原注射时首发过敏表现的。因此，建议在正式治疗前应进行两次皮肤过敏实验。
1.1.2 注射技术 ZydermⅠ选用32号金属针头，注射部位是皱纹或缺损下面的真皮浅层。操作者在将针头回撤时应注意观察有无皮肤逐渐变白和缺损逐渐充盈。一般应该比预期填充的量多出25%，因为盐水被吸收后胶原悬浮物会变致密而有所回缩。ZydermⅡ.由于胶原悬浮物粘度增加，故选 用30号针头。注射技术与ZydermⅠ类似。因为ZydermⅡ浓度较高，体积不会回缩，所以注射时不需要过量。Zyplast.选用30号针头与皮肤表面成45角度刺入，以连续方式向真皮中层注入胶原。由于部位较深，因此操作者不应该看到皮肤变白或形成串珠状。同ZydermⅡ一样，Zyplast无须过量注射。�大多数患者在术后3～6个月后需进行小量的重复注射，以补充吸收和塑形过程中造成的损失。
1.2 人胶原�用牛胶原虽然危险较小，但依然存在，这就促使人们研制其他的生物填充材料。Fournier和Zocchi开展了一项新技术，可以从人自体脂肪中分离富含胶原的细胞壁和结缔组织〔12〕。尽管这种技术颇费时间，但已经得到一些人的接受。
1.2.1 自体胶原Autologen Autologen是一种很有希望的新型可注射材料，由纯化的自体胶原构成〔13〕。将患者美容手术中切除的皮肤小心保存，储藏于胶原合成实验室提供的包装盒中，特快专递邮寄到实验室。在严格无菌条件下去除表皮和皮下组织，将剩余的真皮用机械方法切碎成颗粒，加入灭菌缓冲液，获得分散开的胶原纤维的悬浮物。充分洗涤后将样品以不同速率离心从而获得不同浓度的胶原制备物。通常在收到皮肤标本3～4周之后即将可注射的胶原制备物寄回。�由于Autologen是自体材料，因而无须做皮肤过敏实验。获得的自体胶原主要有两种形式：①标本自体胶原(重量比占4%)，适应证与可注射牛胶原相同；②自体胶原XL(重量比占6%，交联型)，适用于较大较深的皱纹。注射时大约需超量20%，如果有必要隔2～4个星期再进行重复注射。其主要缺点是必须要有自体皮肤，要获得1ml标准自体胶原悬浮物需要2平方英寸的皮肤。因此自体胶原的应用目前主要局限在同时需手术切除多余皮肤(如皱纹切除术或眼睑成形术)的患者。
1.2.2 真皮胶原(Dermalogen) 自体胶原注射材料的成功应用使人们开始探索如何获得可注射的人胶原而无须切取自体皮肤。以此为目标，美国的Beverly胶原合成实验室研制了Dermalogen，一种可注射人胶原的灭菌无细胞悬浮物〔13〕。Dermalogen是从皮库的人体皮肤提取而来，与自体胶原加工方式相似。但需采取多种措施防止传染病的传播，包括：筛选健康供体、进行血液检查细菌、真菌和病毒，及通过血样筛选传染病的免疫学标记物。另外，还对Dermalogen进行处理以去除其免疫原性。最后得到的产品与Autologen类似。其适应证、注射方法等均与Autologen相同。
1.2.3 具有活性的可注射材料 纯化的可注射材料胶原究其实质是一种无细胞材料，只是起到静态填充的作用，而且在一段时间后不可避免地会有部分吸收。Isolagen则与之不同，它是一种经培养的自体真皮成纤维细胞与细胞外基质的混合制备物。研制该产品的目的并非仅仅作为临时性软组织填充物，而是通过初次注射后要使活的真皮成纤维细胞相互连接成网状，协助胶原产物和结缔组织逐步重新塑形，从而修整组织缺损。与Autologen不同的是，Isolagen不需要与注射量相当的自体皮肤组织，它只需从耳后取得直径3mm的标本即可。标本寄到实验室。在那里，真皮成纤维细胞被分离、扩增、处理成一种可注射的悬浮物。提供标本4～6星期后，可收到1ml实验性注射材料用于皮肤过敏实验，如果无过敏反应，则用于正式治疗的注射材料就会寄到医生那里。一般需尽快使用注射材料，因为在72小时内培养的成纤维细胞的活性会迅速下降。�Isolagen用30号针头分多次行真皮层注射。通常对于细小的皱纹只需注射一下即可，较深的皱纹可能需要2～3次注射，两次注射中间应该间隔几个月让活性胶原进行重塑。贯穿18～30个月的随访调查，结果显示大约80%的患者得到了改善，与用牛胶原所获得的接近，效果良好。Isolagen在获得良好远期效果的同时能很大程度上减少注射次数，这是其优点之一。
2 皮下填充技术
明显的皮肤皱纹形成主要有两个原因：一是由于表情肌反复收缩引起，另一种是组织受重力作用发生下垂而造成(如颊脂肪垫下垂可导致鼻唇沟加深)，即重力性皱纹。通过皮下填充可达到除皱效果。
2.1 脂肪颗粒注射 脂肪颗粒注射采用细金属管和注射器从适宜的供区抽取脂肪细胞，再注射到需隆起的部位，该技术尤其适于活动较少而又较深的沟纹或缺损(如鼻唇沟、颏部或颧骨下凹陷)。
2.1.1 抽取脂肪的常用供区包括股外侧、臀部和腹部等。供区用肿胀液成放射状做局部浸润麻醉。做一个小切口，用2.1mm直径的微型吸管接上10ml的注射器进行抽吸。注射器保持抽吸负压的条件下，金属管在皮下成放射状来回抽吸，同时另一只手搓捏脂肪使之进入金属管头部的孔隙。持续该操作直至抽到足够的脂肪颗粒。�将注射器活塞端向上，使脂肪颗粒向上浮起与液体分离，然后把底部多余的血性液体排出。用无菌生理盐水反复洗涤脂肪颗粒，除去其中的血液。
2.1.2 脂肪颗粒注射 受区局部麻醉，在装有脂肪细胞颗粒的注射器前安上16号针头。将针头在受区真皮下向前一直扎到最远方，然后回抽针头的同时缓慢推注脂肪颗粒。为弥补脂肪细胞死亡和吸收的损耗，应将其超量注射25%～30%左右。然后按摩注射区使之平整。�该技术的局限性在于远期脂肪细胞成活率不稳定，并且易受重力影响而下垂。脂肪吸收常常不均匀，除首次注射需要矫枉过正外，往往还需要再次注射，而且肿胀恢复期可能持续很长时间。
2.2 同种异体真皮(Alloderm)�Alloderm是用人尸体皮肤加工处理得到的无细胞真皮移植物〔14〕。处理步聚是先除去表皮和皮下组织，然后精心处理细胞以消除全部的主要组织相容性复合物抗原MHCI和MHCⅡ。在该过程中保持细胞外基质完好不被破坏，这对维持最终产品结构的完整，防止炎症反应和减少吸收都有重要作用，因为结构遭破坏的组织很易发生炎症并被吸收。然后采用一种可防止冰晶形成(冰晶会妨碍胶原网状结构的形成)的冻干方法保存，以保持无细胞基质的结构。最终的移植呈片状，有几种大小不同的型号可供选用。使用前需要先将其泡在灭菌生理盐水或乳酸盐林格氏液中进行再水化10分钟～20分钟，再裁成合适的大小。移植物可重叠成几层可卷成管状来应用。Alloderm的感染发生率很低，吸收率也很低。�手术在局麻准备下进行，在缺损的两侧分别做小切口，选用的Alloderm的长度应足以跨过缺损的宽度并在两端稍有富余。从一侧切口沿缺损沟的方向向另一侧切口在皮下层分离游离出一条隧道。将Alloderm的一端用钳夹住拽回隧道内，直至隧道两端切口都能显露出Alloderm来，然后修剪掉两端多余部分，将Alloderm移植物两端塞到皮下，以6-0尼龙线间断缝合切口。
2.3 聚四氟乙烯(SoftForm)�目前最有希望的人工合成填充材料是膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)，该材料的炎症发生率、感染率、露出率都很低，质地坚韧而柔软，体内不降解，易于取出。另外，业已证明管状膨体聚四氟乙烯植入体可允许一定数量的纤维长入，对于孤立而较深的面部皱褶等很适用。e-PTFE采用一次性的套管针式包装，便于植入而又能避免直接接触到植入体。植入体长7cm，依所需隆凸程度目前有两种型号(外径分别为2.4mm和3.2mm)可以选用。采用1%利多卡因加1∶100 000肾上腺素神经阻滞麻醉。
2.3.1 鼻唇沟皱纹�在需要手术隆起部位的内、外两侧分别作标记，并用11号手术刀做小切口。根据皱纹沟的深浅选择预装好的大小适宜的植入体，将套管针内芯端插入外侧切口，在真皮下层向前进，朝向鼻唇沟内侧切口方向，直到鼻唇沟中部。用一只手捏着鼻唇沟两侧皮肤小心控制插入装置，同时用另一只手慢慢把套管针向前插，直至套管的前端从内侧切口中露出。要确保在内外两个切口都要能看见一部分套管。在SoftForm上方轻轻压住植入体，拿住套管的一端将其慢慢从原来插入的切口抽出。再轻柔地捏住沟两侧的皮肤将植入体固位，将套管针内芯慢慢从内侧切口拔出，从而将SoftForm植入体留在鼻唇沟皱纹的真皮层下。把两侧切口外多余的约2mm植入体修剪掉，两端塞入真皮下，缝合前仔细观察鼻唇沟形态确保植入体位置适宜。两侧小切口用6-0尼龙线缝合并以无菌敷料包扎。
2.3.2 隆唇�手术目的是通过加强唇红而使唇部更为突出。进口切口位于口角上方唇红边界处。出口切口位于唇弓线的唇峰部位。通过套管针装置将植入体置于真皮层内唇红边界下方正中的位置，以加强该区域唇部曲线。下唇用一个植入体即可隆起。并发症：手术的感染率和露出率都非常低，但如果植入体位置不当时有可能发生。如果出现并发症植入体很容易取出。
3 肉毒素除皱
目的是减轻功能过强或反复活动的面部肌肉运动从而消除皱纹。肉毒素包括一组由肉毒梭菌产生的外毒素。从免疫学角度讲，该毒素具有八种不同形式，其中以血清型A最为有效，应用也最广。肉毒素作为一种神经毒，能够选择性抑制神经肌肉接头部位的突触前神经元释放乙酰胆碱，结果使运动终板失神经支配而发挥作用。临床上，通常注射2天～3天出现肌肉运动的减弱。但最终轴突可萌芽形成新运动终板，同时无功能的运动单位被吸收，从而肌肉功能渐渐得以恢复。临床上肉毒素注射的效果一般可持续3～6个月。
3.1 适应证与禁忌证�肉毒素注射作为一种治疗面部皱纹的方法，安全、快速、侵袭性小。最常用于治疗眉间皱纹、鱼尾纹和前额水平额纹。因肌肉反复活动而导致的面部浅皱纹中，容易用手指展平的患者适宜用该方法治疗。但皮肤厚而呈油性，导致额部形成较深的真皮皱纹的患者单纯用肉毒素注射则收效不明显〔16〕。已知对毒素或人白蛋白过敏，任何神经肌肉接头疾病(如重症肌无力)，妊娠或哺乳妇女，应用氨基糖甙类药物(因为该类药物可以干扰肉毒素在神经肌肉接头部位的作用)者为禁忌证。
3.2 准备�在使用前，冻干的肉毒毒素A(BoTox，每瓶100IU)，保持-4 ℃冻藏直至使用。使用时将其加入4ml灭菌生理盐水中，得到的最终浓度为50IU/ml。用于眉提升时，将浓度稀释至5IU/ml，注意在稀释时不要晃动配制液，因为这可能产生气泡，导致变性和毒素灭活。将制备好的Botox溶液抽入1ml的注射器，用30号针头马上使用，不用的溶液妥善冷冻保存。配制好的BoTox在冷冻条件下可以保存3天～5天仍有效。虽然自从人们把肉毒毒素用于美容以来就一直常规作肌电图(EMG)，以确定进针位置，但由于面部解剖变异很小，故而EMG检查实际上没有太大意义。EMG检查对注射技术不熟悉的医师或第一次注射后没有效果的病例可以做，在应用肉毒毒素溶液治疗面瘫时尤其有帮助〔14〕。
3.3 眉间皱纹线�垂直的眉间皱纹和水平的皱纹是分别由于皱眉肌和降眉肌过度活动所造成的。这些肌肉共同活动的作用是在表现生气表情时使眉向内向下运动。嘱患者皱眉，可以用拇指和食指在眼眉内缘内侧较容易的辨别出皱眉肌的肌腹。将针头从眉内上方，刚好在眶缘上方扎入皱眉肌，注射3-5IU毒素。然后再沿眉的上缘，在刚才注射点外侧1cm的位置再次注射3-5IU的毒素。对侧皱眉肌以同样的方法进行对称注射。在中线稍靠近鼻根的位置进针1.5cm深，向降眉肌同样注射3-5IU毒素即可。
3.4 鱼尾纹�这些位于眼周外侧区域的皱纹线是眼轮匝肌在眼睑反复用力闭合过程中形成的。由于眼轮匝肌通过闭眼和眨眼对角膜保护具有重要作用，因而手术目的是减弱眼周外侧部分眼轮匝肌的功能，但不能使其完全瘫痪。要达到该目的的应进行皮下注射而非肌肉注射，每次注射量要小。嘱患者斜视以加强显露功能最强的肌束。在骨性眶缘外侧1cm外眦水平处进针，通过在皮下注射2-3IU的毒素形成3mm的皮丘。在第一个注射点上方和下方1cm处以相同方法分别再注射2-3IU的毒素，轻柔按摩注射部位以促进药物向眼周外侧轮匝肌的扩散。
3.5 前额皱纹�术前对眉、上睑和额部相对位置的评估很重要，由于额肌是唯一的升眉肌，毒素注射可能加重原有的眉下垂或上睑组织过多，故必须引起注意。在最明显的额肌皱纹线两端，分别行两次水平线形毒素注射，各皱纹线分别进行注射，每次1-2IU，相隔1.5cm对称分布，跨越额纹全长。切勿向靠近眼眉的下份额肌注射毒素以减小眉下垂的危险〔17〕。同时应告知所有患者不要自行按摩注射部位以减少毒素向临近肌肉组织的转移。
3.6 并发症�初次治疗一星期后应对患者进行复查，此时的治疗效果、并发症等就都很确切了。一般都有明显效果，少数患者可能需要补充注射。由此就能确定对每一名患者的理想剂量。肌肉功能恢复后通常可再次注射，一般是在3～6个月以后。治疗眉间皱纹可能会有1%～2%的患者发生一过性眼睑下垂。可以0.25%新福林眼药水或强力四氢唑林刺激Mllers肌来进行治疗。通常下垂较轻微，在2～3周内可自行恢复。注射降眉肌时毒素不慎进入下份额肌中部会导致额肌中央瘫痪从而引起眉内侧下降。如果眉外侧仍可以抬升，就会造成托钵僧面容，对此可以通过在眉外侧额肌附着部位注射毒素加以抵消。�治疗鱼尾纹时注射量过度可能导致闭眼不全。另一种罕见情况是注射位置太靠近眶缘，毒素向眼外肌扩散可能导致复视。治疗前额皱纹最明显的并发症是加重原有的或造成新的眉下垂。只要仔细选择病例并注意不要在额肌下份靠近眼眉的位置注射毒素即可避免这些并发症。
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收稿日期 2000-05-11
编辑/姜如蓉