眼袋整复术是中老年人最常见的睑部整形术，也是最容易产生术后出血及血肿并发症和医疗纠纷的手术。我们在近4年139例的眼袋整复术中，共发生4例术后继发性眶外出血及血肿，经处理未发生视力减退或眼睑硬结，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：本组共139例，女性121例，男性18例。年龄30～67岁，平均52岁，均为双侧。术后随访3周～3年5个月。术后出血及血肿的发生率2.87％(4／139)。
1．2 手术方法：就医者平卧位，用美蓝距睑缘1.5mm标记第一条切口线，内眦端不超过泪小点，画到外眦后，沿鱼尾纹斜向外下方1cm，用无齿镊夹持下睑松弛的皮肤，以睑缘无外翻为标准，标记第二条切口线；用2％利多卡因10ml加0.1％肾上腺素1～2滴进行下睑部浸润麻醉，沿切口线将皮肤切开，剪除两切口之间的皮肤，用电刀在第二条切口线下切开眼轮匝肌，沿肌肉深层分离至眶骨缘，剪开眶隔膜，轻压眼球，将疝出的内侧、中央及外侧脂肪球分别去除，将眶隔膜在内、中、外三点分别与眶下缘骨膜缝合固定。检查无出血后，把下部眼轮匝肌皮瓣覆盖在所保留的下睑板部的眼轮匝肌瓣表面，肌皮瓣切缘与睑缘侧切缘缝合。
1．3 结果：本组共139例，随访139例，4例术后继发性眶外出血及血肿，经处理血肿吸收未发生视力减退或失明的病例，一月后恢复正常；平均随访时间1年8个月，所有患者术后眼部外形圆钝流畅，呈现年轻化形态，均没有出现视力减退、失明以及眼睑外翻等并发症，患者满意。
2 出血及血肿的典型病例处理
2．1 病例1，女性，55岁，术前检查无异常，行外切口眼袋整复术，术后前6天未来复诊，术后7天来拆线时，发现双侧下睑皮下广泛瘀血，球结膜下充血，患者有紧绷感，但视力正常，诊断眼袋整复术后瘀血，给予热敷、理疗及活血化淤药物治疗，术后1个月，瘀血消退，视力正常，手术效果满意。
2．2 病例2，女性，30岁，术前检查无异常，行外切口眼袋整复术，术后第二天电话咨询左眼肿胀明显且有瘀血，嘱来院复诊，患者因路途遥远未来复诊，术后7天来拆线时，发现左侧下睑皮下广泛瘀血，肿胀明显，球结膜下充血，患者有紧绷感，但视力正常，诊断眼袋整复术后瘀血伴血肿形成，随即在局麻下行探查术，术中发现眼轮匝肌瓣下有血肿，已凝固，清除血肿后，见眼轮匝肌有少许渗血，给予电凝止血后关闭切口，探查术后1周，瘀血消退，外观恢复。
2．3 病例3，女性，40岁，术前检查无异常，术前1天来月经，患者隐瞒，行外切口眼袋整复术，术后第3天右眼肿胀明显且有瘀血，来院复诊，发现右侧下睑皮下广泛瘀血，肿胀明显，球结膜下充血，诊断眼袋整复术后瘀血伴血肿，随即在局麻下行探查术，术中发现眼轮匝肌瓣下有血肿，已凝固，清除血肿后，见内眦下方眶骨膜处有出血点，给予电凝止血后关闭切口，探查术后1周，瘀血消退，术后2周外观恢复正常。
2．4 病例4，女性，35岁，术前检查无异常，行外切口眼袋整复术，因1年前做过内切口去眼袋术，故仅去处眶隔中间少许脂肪和皮肤，术后当天晚上饮酒，术后第二天右眼肿胀明显且有瘀血，来院复诊，发现右侧上下睑皮下广泛瘀血，肿胀明显，球结膜下充血，诊断眼袋整复术后出血伴血肿形成，随即在局麻下行探查术，术中发现眼轮匝肌瓣下有血肿，清除血肿后，见眶骨外侧骨膜处有出血点，给予电凝止血后关闭切口，探查术后1周，瘀血消退，以后失访。
3 讨论
3．1 眼袋手术后根据出血或血肿的部位不同，可分为：①皮下瘀血；②结膜下出血；⑧眶隔外出血或血肿；④眶隔内出血或血肿。其中皮下瘀血和结膜下出血早期不需做特别处理，可以临床观察，术后1周给予热敷，多数术后2周可以恢复正常。而对于眶隔内外的出血或血肿，应早期发现早期处理，才可避免视力下降或失明的严重后果。
3．2 眶隔内出血或血肿的诊断：①眼部胀痛，视物模糊，可伴有恶心呕吐等症状；②查体见皮肤瘀血，青紫，结膜出血，眼球突出，活动受限，瞳孔散大，视力下降等。
3．3 眶隔内出血或血肿的后果：眶内出血或血肿可引起球后血肿，致使眶压增高，压迫视神经、血管引起视神经视网膜的缺血，水肿，最后导致视力下降或失明。
3．4 眶隔内出血或血肿的原因：①术前原因：就医者有出血性疾病倾向，如高血压，凝血功能障碍等，未作相关检查，患者在月经期，没有仔细询问病史；②术中因素：麻醉时针刺过深，进入眶隔，刺破眶内血管：去除眶脂肪时手术粗暴，过度牵拉脂肪，造成眶内脂肪血管破裂；切除眶脂肪后，未止血或止血不彻底，眶脂肪残端缩回眶深处，一旦出血，由于出血位置较深，出血点难以找到，止血困难；另外麻醉药中含有肾上腺素过多，术后肾上腺素作用消失致创面继发反馈性的毛细血管渗血，以及眶外结构止血不彻底造成创面慢性渗血，可以引起眶外的出血和血肿，血液向眶内渗透，最后引起球后血肿；③术后处理：术后加压包扎，长时间压迫眼球，致使眶压增高，压迫视神经、血管引起视神经缺血，也可能眶外的出血和血肿因过度的术后加压致使血液向眶内渗透，最后引起球后血肿所致；手术后发现眶外出血或血肿，没有及时手术探查，久之使血液向眶内渗透，引起球后血肿。此外术后饮酒，使用活血的药物或补品，剧烈活动等也可以引起出血或血肿。
3．5 笔者的经验：①思想上的高度重视，完善术前检查和病史采集，有出血性疾病倾向的，应做相应的处置后，再决定是否可以手术；②手术中应遵循整形外科的手术原则，无创手术，彻底止血，麻醉液中的肾上腺素应适量，我们常规使用2％利多卡因10ml加0.1％。肾上腺素1～2滴，两侧眼袋应同时手术，去处一侧的眶脂后，不要马上关闭切口，应接着去处另一侧的眶脂，再返回先去处眶脂的一侧检查有无出血，确定无出血后，我们常规缝合眶隔，以防眶隔外的出血进入眶隔内，最后再去处多余的皮肤再检查出血并缝合皮肤；③手术后我们不主张加压包扎，目的是一旦有出血，血液可以尽量向外渗透而不向眶隔内渗透，可以及早发现及时处理，另外可以避免过度包扎，长时间压迫眼球，致使眶压增高的情况出现；术后常规嘱患者冰敷双眼1～2h；禁止饮酒、使用活血的药物或补品，剧烈活动等；一旦出现眼部胀痛，皮肤瘀血，青紫，肿胀，结膜充血等症状和体征，应果断给予手术探查。
总之，眼袋整复术造成出血或血肿原因很多，只要我们思想上高度重视，手术中仔细小心，术后的及时发现和果断处理，眼袋整复术后并发的出血及血肿是可以预防的，致球后血肿导致视力减退或失明的情况就可以避免。