近年来各种隆鼻手术在全国各地普遍开展，解决了低鼻梁患者的要求。很多医生根据对宽大低平鼻头的整形要求也开展了一些鼻头整形的手术。自2005年11月～2007年12月，我科对24例鼻头宽大低平的患者采用双侧鼻翼鼻小柱缘小切口进行鼻头整形术，效果良好，切口隐蔽，操作简单，并发症少，患者术后满意。
1临床资料
本组患者共24人，均为女性，年龄18～33岁，其中鼻头宽大并鼻头低平的患者18人，单纯鼻头低平的患者5人，唇裂二期单侧鼻翼塌陷的患者1人，对于鼻头宽大合并鼻头低平的患者，我们利用双侧鼻翼鼻小柱缘切口径路，显露鼻翼软骨内侧脚及外侧脚后拉拢缝合鼻翼软骨穹窿部，鼻小柱部用硅胶假体做支撑并与鼻翼软骨内侧脚缝合，硅橡胶假体顶部用耳甲腔软骨作“楔子”移植缩小鼻头抬高鼻尖。对于单纯鼻头宽大、鼻头隐裂[1]、唇裂二期单侧鼻翼塌陷的患者我们利用同样的切口缝合鼻翼软骨内侧脚及穹窿部缩小鼻头抬高塌陷的鼻翼。通过3～9个月的随访，24例患者的鼻外形美观、自然。
2手术方法
用2%的利多卡因10ml加入1∶1000的肾上腺素3滴后进行鼻翼、鼻小柱和鼻头部皮下的局部浸润麻醉，麻醉药总量一般不超过1.5ml,需要进行耳甲腔软骨做“楔子”隆鼻尖的患者还需在耳甲腔部进行麻醉。按如图1所示双侧鼻翼鼻小柱缘的手术切口在鼻头部皮下沿鼻翼软骨浅面钝性剥离，充分游离鼻翼软骨和鼻头部皮下的软组织，对于鼻头宽大或鼻头有隐裂的患者按如图2的方式进行鼻翼软骨内侧脚、穹窿部的横褥式缝合[2]。对于鼻头低平下垂的患者施行如图3的方式首先充分游离鼻翼软骨外侧脚，然后切除鼻翼软骨外侧脚的一弧形[3]软骨，再将鼻翼软骨外侧脚固定在鼻中隔和侧鼻软骨上，注意缝线要牢固的固定在鼻中隔软骨和侧鼻软骨。对于鼻头特别低平的患者要进行硅橡胶鼻小柱材料加耳甲腔软骨复合体的支撑抬高鼻尖，如图4。然后缝合切口皮肤。
3结果
本组患者24例，术后效果满意，在外鼻部的皮肤区域无手术瘢痕。随访3～9个月，患者鼻部外形保持术后效果，无1例发生并发症。
4典型病例
某女，21岁，（如图5）因鼻梁低平、鼻头宽大并低平入院，我们对该患者利用双侧鼻翼缘切口同时进行鼻翼软骨内侧脚、穹窿部的收紧和“L”形硅橡胶假体加自体耳廓软骨的鼻梁鼻尖整复术，术后7天拆线，效果非常满意，切口隐蔽。随访6个月，鼻外形美观。
5讨论
国人鞍鼻的发生率较高，常规的采用硅橡胶假体隆鼻术纠正，大多忽略了鞍鼻患者伴发的鼻头低平，宽大等畸形，这样很难达到患者对鼻整形的期望值。单纯的利用单侧的鼻翼缘切口不能使鼻翼软骨收拢，不能改善鼻头的形状。利用鼻小柱部“V-Y”切口或“象鼻形”切口或“飞鸟形”切口进行鼻头整形术，势必会在鼻小柱部皮肤留下瘢痕。我们将手术切口设计在双侧鼻翼鼻小柱缘，必要时可以适当在鼻翼外侧角和鼻小柱侧面延伸，通过此切口可以充分游离暴露鼻翼软骨的外侧脚、穹窿部、内侧脚，以便对鼻翼软骨的不同位置进行手术操作达到鼻整形的目的。
大部分的鼻头宽大畸形（鼻翼软骨的中柱之间的顶部角大于60°）是由于鼻翼软骨分离，鼻翼软骨中软组织过多引起，手术过程中要注意切除两侧鼻翼软骨间的多余软组织，然后将鼻翼软骨的内侧脚、穹窿间进行横褥式缝合使鼻头收紧靠拢，缝合时缝合点的位置，缝线的张力应根据鼻头隆起的效果而调整[4]。鼻顶部的角度调整到正常值60°为宜[5]，在进行缝合的时候可以用直针进行对穿缝合，这样使操作更加简单。
对于鼻尖下垂的病例，我们通过此型切口暴露鼻翼软骨的外侧脚，游离鼻翼软骨外侧脚时我们是在鼻翼软骨的浅面及深面进行钝性的分离，这样的操作可以降低鼻粘膜穿破的风险，切除部分鼻翼软骨外侧脚后（图3所示，但要注意保留6～8mm的鼻翼软骨以防止术后鼻尖的变形），然后将残存的鼻翼软骨上提缝合在鼻中隔软骨上，缝合点的位置也要根据鼻尖上抬的效果决定。最终达到鼻尖上抬的目的，使鼻头产生上翘的动感。
以往对于鼻头低平、鼻尖点不明显的患者。很多医生采用的是通过“L”形鼻假体进行上抬鼻尖并延长鼻梁长度的手术，通过“L”形鼻假体隆鼻尖的手术只能少量的抬高鼻尖高度和延长鼻梁长度，以往的经验证明如果“L”形鼻假体的短臂过长，短臂和鼻背的结合部过尖会导致鼻尖皮肤的张力过高，时间一长，鼻头部的皮肤会出现变薄、发红甚至发生鼻头皮肤破溃的危险。对于鼻头低平的患者我们是利用“L”形鼻假体的短臂加耳甲腔软骨的复合体置入而达到上抬鼻头的目的。所取的耳廓软骨要修剪成上宽下窄的“盾牌“形[6]，以符合鼻头的正常外形，也可以根据鼻尖低平的不同位置将耳廓软骨固定在鼻小柱假体的不同位置，使鼻尖的外形得到改观，通过这种复合体的植入可以使鼻尖得到最大程度的上抬，不至于发生由单纯假体隆鼻尖引起的鼻头过尖的现象，鼻尖部皮肤被顶得过薄甚至穿通的现象也会大大降低。假体和软骨要缝合严密，防止缝线松脱导致软骨位置变化，缝线的线结要保留在远离皮肤侧。耳廓软骨要足够大，要充分的覆盖鼻假体的顶部。对于鼻头严重低平的病例可以进行多块耳软骨重叠的形式，由于采用的是自体组织，术后不会发生排异的现象。对于既有鼻头低平又有鼻头宽大的畸形可以将以上两种术式联合应用。先将鼻假体及耳廓软骨复合体置入两侧鼻翼软骨之间，然后将鼻翼软骨收紧，注意固定鼻翼软骨内侧脚、穹窿部时要将缝线贯穿假体，以防止术后鼻头变形。
耳廓软骨的切取我们是通过耳轮耳廓部的4mm切口，利用钝性的方式在耳甲腔耳软骨表面游离，然后切取大约1.5cm×2cm大小的耳软骨，手术操作完全在直视下进行，操作简单迅速，术后瘢痕隐蔽，部分切取耳甲腔部的软骨，也不会导致耳廓外形的变化。
此种鼻翼鼻小柱缘小切口的鼻头整形术式不但可以对宽大低平的鼻头进行鼻头整形也能常规的进行隆鼻手术，在我们的病例中还有一例患者为唇裂术后单侧鼻翼塌陷的患者，我们使用了同样的手术切口，将塌陷侧的鼻翼软骨和对侧的鼻翼软骨及侧鼻软骨进行拉拢缝合起到了抬高鼻翼的效果。此外这类切口对于完成驼峰鼻整复术也非常方便，而且可以减少术后外形不对称这一并发症的发生。但对于鼻头特别肥大的病例由于受到切口的限制不利于鼻头的缩小，而且对于鼻小柱过短的患者也不能起到延长鼻小柱的效果，对于此类鼻头畸形的整形术在以后的工作当中值得我们继续改进和研究。
[参考文献]
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[6]杨 蓉.自体耳廓软骨盾牌形移植在固体硅胶假体隆鼻术中的应用[J].中国美容医学，2006,15(12):1376-1377.
[收稿日期]2008-03-16[修回日期]2008-06-19
编辑/张惠娟