附件5：XXX县（区）周检查清单执行情况报告表

　附件 5：

　XXX 县（区）周检查清单执行情况报告表

　填报单位（签章）：

　填报日期：

　 填报人员：

　应检查矿次

　实际检查矿次

　检查隐患总条数

　存在重大隐患煤矿名称

　重大违法违规行为名称

　煤安局局长签字

　安全监管局局长签字

　备注

　 1… 2… 3…. 1… 2… 3…

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