痤疮主要好发于面部，也可发生在上胸、背部,治愈或自愈后极易留下瘢痕，临床上患者以冰渣样、麻坑样、虫蚀样和蝶状的凹陷性瘢痕和增生性瘢痕为主[1]。患者均以双侧面颊、额部的凹陷性瘢痕和双侧下颌角处的增生性瘢痕伴随发生，单独治疗其中一种皮损效果不理想。2009年1月～2010年5月，笔者采用点阵式掺铒钇铝石榴石（Er:YAG）激光、瘢痕内药物注射联合治疗面部凹陷性瘢痕和增生性瘢痕，取得了良好的美容效果，现报道如下。
1临床资料
共选择痤疮愈后瘢痕患者68例，其中男31例，女37例，年龄20～40岁。门诊要求美容为目的，痤疮自愈或治愈一年以上，排除面部痤疮和痤疮瘢痕两种皮损共存的患者，皮损位于面部，主要以额部、面颊部、双侧下颌角为主，均以凹陷性瘢痕和增生性瘢痕两种皮损同时发生。
2治疗方法
2.1 仪器设备：激光仪器为以色列飞顿公司的lovely-Ⅱ激光工作站，配合点阵式Er：YAG激光治疗手具，波长2 940nm，单脉冲，脉宽1.5ms，单脉冲能量100～1 400mJ，微点矩阵光斑81点和49点。
2.2排除标准：①近期接受阳光曝晒；②即将接受阳光曝晒者；③瘢痕体质；④孕妇和哺乳期妇女。
2.3治疗方法：术前清洁面部。凹陷性瘢痕选用点阵式Er：YAG激光治疗仪（pixel 2940），以色列飞顿二号的像束铒激光治疗。根据皮损部位选择眶上、眶下神经局部阻滞麻醉或术前复方利多卡因乳膏涂抹并密封敷膜表面麻醉。根据患者皮肤厚度，瘢痕的深浅选择合适的治疗参数。凹陷性瘢痕选用微点矩阵光斑49点（7×7）,长脉宽1 000ms,能量1 200～1 400mJ,定点垂直扫描4～8个脉冲，与痤疮相伴随症状毛孔粗大处选用微点矩阵光斑81点（9×9），能量1 000～1 200mJ，定点垂直扫描2～4遍，光斑重叠约10%，治疗后皮损处微红，灼热感明显，外用冰袋降温处理，嘱24h之内勿沾水，24h后正常清洁皮肤并使用护肤品，3～5天后结痂自行脱落，勿强行揭痂，口服维生素C和维生素E,术后严格防晒，注意做好皮肤保湿护理，3～4周重复治疗一次，6次为一个疗程；治疗双侧下颌角为主的增生性瘢痕，治疗前常规消毒皮损处，曲安奈德注射液和2%盐酸利多卡因注射液各取0.5ml混匀，根据皮损大小及严重程度将药液注射到瘢痕实体中，应注意避免药液注入正常组织内，以免造成局部组织萎缩、坏死等，外观瘢痕会明显膨隆呈苍白色，表面呈橘皮样时停止注射，拔出针头，彻底压迫止血，每次药液总量≤20mg，注射后24h内，避免沾水及涂抹化妆品，3～4周注射一次。
2.4 疗效判定及标准[2]：通过目测，触摸和对比术前、术后的照片及患者自我评定进行疗效判定。疗效判定分为四级：无效：凹陷性皮损消退＜40%，增生性瘢痕无变化，患者不满意；有效：40%～60%的凹陷性瘢痕皮损得到修复，40%～60%的增生性瘢痕软化变平，患者欠满意；显效：60%～80%的凹陷性瘢痕皮损修复，60%～80%的增生性瘢痕软化、变平，患者较满意；治愈：皮损消退在80%以上，增生性瘢痕完全软化、变平，触摸软，患者满意。总有效率以有效+显效+治愈计算。
3结果
68例患者中，16例第1次治疗后，局部色素沉着或疼痛不能接受，放弃或改用其他治疗方案，视为无效。50例经过6次治疗后，有效20例，显效16例，治愈16例，总有效率为76.47%。所有患者无感染及新生瘢痕形成。
4讨论
痤疮患者在治愈或自愈后面部留有瘢痕，较大、较深的脓疱、结节、脓肿愈后留有凹陷性瘢痕；较大、较重、较深的结节、脓肿愈后形成增生性瘢痕[1]。点阵式Er：YAG激光波长是2 940nm，当激光光束直径调节到数百微米以下时，在一定的能量密度下，激光光束能经过表皮穿透进入真皮，由于该类激光对水的吸收性比较好，因此，在激光经过的部位组织会因为吸收激光能量而产生热量，这种柱状的热能会导致该部位发生柱状的热变性区，或者在一定的能量密度下，激光穿透皮肤形成真正的孔径，无论是热变性还是真正的孔径形成，这种损伤均会启动机体的创伤愈合过程。如果将这些光束排列成点阵状，那么这种点阵状热刺激会均匀启动皮肤的修复程序，最终包括表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑及重建，从而达到治疗目的[3]。利用局灶性光热作用原理在治疗痤疮凹陷性瘢痕方面已取得普遍认可，治疗后凹坑变浅，皮肤粗糙明显改善，是一种利用激光对皮肤进行强刺激而达到治疗目的新方法[3]。
增生性瘢痕手术切除简单、有效，术后面部易留有线状瘢痕。其他如冷冻、激光等，对瘢痕均有一定的疗效，但皮损内激素注射仍作为第一线的治疗方法[4]。曲安奈德注射液为长效糖皮质药物，具有抗炎，抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，局部注射的作用机制是抑制成纤维细胞胶原蛋白的合成，促进成纤维细胞退行性变，内皮细胞损害，减少瘢痕血供，利于胶原酶破坏胶原纤维[5]。曲安奈德注射液为微细颗粒的混悬液，注射到皮损内后缓慢释放，作用持久，瘢痕软化，疗效可靠。
总之，点阵式Er：YAG激光和皮损内药物注射联合治疗凹陷性和增生性瘢痕，取得了医患满意的美容效果，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]虞瑞尧 痤疮诊治彩色图谱[M].北京：北京科学技术出版社，2002:108.
[2]吴余乐,燕淑美,历建鸣,等.高能量脉冲CO2激光修复面部凹陷性痤疮瘢痕的疗效与汽化深度[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(1):25-27.
[3]周展超.皮肤微创治疗：激光与光子技术[J].中国美容整形外科杂志,2009,20（1）：5.
[4]方 方，张国成.协和皮肤外科学[M].北京：北京协和医科大学出版社，2008：209.
[5]郭振荣，朱兆明，靳瑞玲,等.醋酸去炎松治疗烧伤增生性瘢痕的临床观察及机制探讨[J].解放军医学杂志，1993，18（6）：430-432.
[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-02-11
编辑/李阳利