市（州）：
县（市、区）: 考生号：
姓 名 性别 身份证号 毕业中学 烈士姓名 考生与烈士关系 烈士证明书 颁发时间 烈士证明书 颁发机关 烈士证明书 编号 县（市、区）
招生考试机构 意见 此表填写内容与申报材料一致，同意上报。
年 月 日（签章）
省退役军 人事务厅 审查意见 年 月 日（签章）
省招生部门 意见 年 月 日（签章）
说明：
1．考生办理审核手续时，需出具烈士证书原件、证明考生与烈士关系的证件原件。县（市、区）招生考试机构核验证件后退回原件，在复印件上加盖公章一并上报。
2．“考生与烈士关系”指考生与烈士的直系关系，如父子（女）、母子（女）等。
3．本表一式三份，一份装入考生档案袋，一份留省教育考试院，一份留省退役军人事务厅。
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