会诊邀请函模板 会诊邀请函

　 **市中医医院会诊邀请函

　                   医院：

　我院      科患者           由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。□3.其他

　邀请

　专家

　科室

　 

　姓名

　 

　专业

　 

　职称

　 

　联系电话

　 

　 

　患者病历摘要

　姓名

　 

　性别

　 

　年龄

　 

　诊断

　 

　 

　病情简介治疗经过

　 

　 

　 

　 

　会诊

　目的

　□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。

　时间

　 

　费用

　 

　联系人

　 

　电话

　 

　经治医师：

　 

　科室意见：

　     年   月   日

　 

　邀请医院（盖章）        

　     

　 年  月  日

　  

　会诊医院（盖章）

　    

　 年   月   日

　 

　 

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