[摘要]目的：探讨额颞部除皱术治疗额颞部皮肤老化的缝合方法及临床效果。方法：设计头皮分层切开和帽状腱膜覆盖减张缝合法，头皮的皮肤和皮下组织与帽状腱膜的切开不在同一水平，将形成的后叶帽状腱膜瓣和前叶帽状腱膜深面减张缝合。结果：在过去的5年中，此缝合方法应用于56例额颞部或全颜面除皱术。术后随访证实此缝合方法能长时间地去除额纹，上提眉毛，并可预防术后出现永久性脱发和凹陷性瘢痕。结论：头皮分层切开和帽状腱膜覆盖减张缝合法能有效地维持手术效果，并预防术后出现脱发和凹睁性瘢痕。
[关键词]头皮；帽状腱膜；覆盖减张缝合；额颞部除皱术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008―6455(2007)04―0463―03
20世纪初，Hunt等描述了以发际缘或发际内冠状切口作为手术入路的眉上提手术。直至20世纪70年代，在Vinas、Kaye、Pitanguy、Ortiz－Monasterio等人总结了自己的经验并推广额颞部除皱术后，使此手术方法基本标准化。随着病例数的增加，整形外科医生观察到选用冠状切口作为入路的额颞部除皱手术后出现切口沿线的头皮脱发以及形成宽大、凹陷的瘢痕等现象。导致这些并发症的原因，包括切开头皮时损伤毛囊、切口局部的张力、使用单极电凝以及全层贯穿缝合造成对头皮深部毛囊的挤压、未减张缝合、或缝线放置时间过长等。因此，笔者所在科室提出了采用头皮分层切开和帽状腱膜覆盖减张缝合法来预防除皱术后脱发。
1 临床资料
本组患者共56例，均为女性，年龄32～68岁(平均42岁)。其中额颞部除皱术23例(年龄32～47岁)，全颜面除皱术33例(年龄45～68岁)。
2 手术方法
2．1 手术准备：患者取仰卧位，1％碘伏洗头，75％的酒精消毒面部皮肤。额颞部除皱术可以全麻或局麻加镇静，全颜面除皱术采用全麻。
2．2 头皮分层切开：以15号刀片沿冠状切口线平行于毛囊方向切开额部头皮及皮下组织至帽状腱膜浅层。在帽状腱膜浅层向前锐性分离约1.5cm后切开帽状腱膜。
2．3 帽状腱膜覆盖缝合：将剥离好的额颞部头皮瓣复位，向后拉紧头皮瓣，测量头皮重叠宽度，在帽状腱膜深面用美蓝标记，绘出覆盖缝合线。在覆盖缝合线上定3个关键点，即正中矢状线、双侧颞线，然后在两个关键点之间均匀标记出另外两点。取圆针穿4号丝线，将额部皮瓣深方的帽状腱膜和头皮切口后方的帽状腱膜瓣对位缝合，先将关键点出的缝线打结，测量双侧眉毛高度对称后，将剩余的缝线打结)。可见头皮多余2cm左右，一般切除1～1.5cm，切口用4号线间断、全层缝合。
2．4 术后处理：术区常规略加压包扎，24h后更换敷料和去除负压引流管。5天后去除敷料，用生理盐水洗头，使患者能正常生活。术后8天间断拆线，第10天拆除全部缝线。
3 结果
在本组56例患者中，成功随访27例，其余患者由于各种原因未能配合随访。随访病例中11例为额颞部除皱术的患者，16例为全颜面除皱术的患者。随访时间为7～24个月。大部分患者的切口瘢痕宽度为3～5mm，平坦，切口两侧无脱发，额部和额顶部皮肤感觉正常，但在切口头顶侧头皮有不同范围的皮肤麻木；额纹消失或明显减轻，两眉毛上提到眉弓上缘，眉间纹消失，两眉活动正常。鱼尾纹消失或明显减轻。
本组患者，2例头顶和颞部交界处切口局限性毛发变稀，宽度约1cm，但切口瘢痕宽度正常，没有凹陷。l例左侧颞部出现局限性(非切口处)脱发，2例眉毛位置不对称，1例眉毛上捉过高。
4 讨论
额颞部除皱术除了应处理导致前额和眉间皱纹的肌肉组织外，应给予额部头皮一定的张力，这样能使额部皱纹舒平和上提眉毛。但在没有其他措施的情况下人为地将张力直接加在切口处的头皮，过大的张力会导致局部毛囊遭到破坏；而且拆线后，在局部张力的作用下，切口会逐渐错开，导致瘢痕明显增宽和凹陷。因此，不适当的缝合方式以及切口处头皮过大的张力等造成位于头皮浅层的“初级再生中心”(primary regeneration centre)的损伤，可能是导致术后永久性脱发的罪魁祸首。
因此，设计新的头皮缝合法的原则应该是：转移因切除多余的头皮而施加在切口处的张力、不破坏毛囊的同时能长时间地维持效果。
帽状腱膜是头皮的最深层结构，是由较致密的纤维组织组成的筋膜组织，头皮的血管主要走行在此层的浅面。因此，将切口的张力均匀地分布到帽状腱膜将不会影响头皮的血供，也不会影响到毛囊生发中心的血运。
据此，我们设计了头皮分层切开和帽状腱膜覆盖减张缝合法，即在切开头皮的时候，先切开皮肤和皮下脂肪层到帽状腱膜浅面，然后沿帽状腱膜的表面向前锐性剥离15mm后再切开帽状腱膜。这样形成的头皮分层切口后叶将有一舌状的“帽状腱膜瓣”伸出。缝合时，在确定合适的张力后，在前叶帽状腱膜的深面，在中央点和两侧的颞线确定关键3点，做出标记，连接3点，在两点之间再均匀地标出2点。这样在帽状腱膜层共确定7个减张缝合点，用4号丝线将这些点和后叶相应点的帽状腱膜瓣覆盖缝合。
额顶部头皮经广泛分离和松解后，一般会有较宽的头皮是富余的，但这并不需要全部切除。我们在术中将切口两侧的头皮合拢后，测量出多余的头皮后，在其多余头皮的2/3处确定帽状腱膜固定点，而在1/2处确定切除头皮。这样可充分保证头皮缝合后其皮肤和皮下组织没有任何张力。
由于术中已经将皮肤的张力局限在帽状腱膜层，我们随访的结果证实术后头皮的切口瘢痕局限在数mm之内，瘢痕没有增生或凹陷。 随访中出现的数例切口处头发稀疏的原因可能和术中皮肤的缝合过密有关。
我们认为，头皮分层切口和帽状腱膜覆盖缝合法很多优点：①手术操作简便。虽然在术中增加了头皮分层切开、测量头皮的张力、确定固定点和缝合帽状腱膜层等步骤，但其操作并不困难，所需时间不多。而且在帽状腱膜和皮下组织分开后，在实际的头皮切口缘止血时也非常的方便和有效，所以术中出血很少。②降低术后出血风险。 帽状腱膜覆盖缝合后，将给予额顶部头皮一定的张力，使其能和深方的骨膜表面贴紧，在最大限度上封闭了额部头皮瓣和骨膜之间的潜在腔隙，明显降低了术后额颞部分离区血肿或血清肿出现的几率。③帽状腱膜组织坚韧，随访证实其减张效果切实可靠。
总之，在额颞部除皱术中采用头皮分层切口和帽状腱膜覆盖减张缝合法能在较大程度上将皮肤的张力转移到坚韧的帽状腱膜层，使皮肤切口在无张力的状况下愈合，术后瘢痕小，脱发现象极少发生。