摘要乡镇高中数学教学中，应该合理渗透德育知识，这是我国教学改革的明确要求，也是基础教育必须要承担的责任和义务．乡镇高中数学教师应该结合学生的兴趣、爱好，以及教学目标，合理设计教学内容，选择教学方法，严格遵循德育渗透的原则，如此才能够实现高中数学教育与德育教育的有机整体，在提高学生数学综合素养的同时，又能够提升学生的德育修养，本文就以此为内容，对高中数学德育的渗透原则和途径进行几点研究．关键词高中数学;德育教育;渗透;途径教育以德育为先，教师在帮助学生掌握丰富的文化知识之前，先要教会学生做人．21世纪是一个在经济、科技与人才各方面竞争激烈的世纪，社会需要的是高素质综合型人才．从目前我国乡镇高中生的情况来看，随地吐痰、乱扔杂物等行为十分常见，这些现象说明强化学校德育建设已经非常迫切．高中数学教师应该积极承担其这份责任，在平时的教学中，合理渗透德育教育，最终达到提高学生综合修养，为社会培养更多高素质人才的目的．一、数学教学中渗透的德育原则随着素质教育的不断推进，乡镇高中教育任务日趋的紧迫，进行德育教育是奠定我国国民基本素养的战略对策．高中数学教师应该积极承担起提高学生道德修养的目的，要从数学课程文化的角度对新课程进行研究，有效促进其与德育教育的整合，而在实现两者整合的过程中，应该遵循以下原则．1．有机整合原则．数学学科的根本任务应该与德育大纲相结合，使德育的内容能够完全融合在数学学科教学中．数学知识作为教学主线，教师从数学学科的特点出发，找到其与德育教育的内在联系，合理选择材料，精心进行教学设计，更好的促进高中德育的实施．德育与数学学科的结合，要合理、自然，要充分体现我国德育教育的要求．2．方向原则．数学教学中渗透德育，要以正确的世界观与价值观作为依据，要坚持全面发展的德育目标，突出爱国主义教育，发扬民族精神与爱国主义精神，培养学生高尚的情操与道德品质，使学生向着更加健康、和谐的方向发展［1］．3．循序原则任何教育活动都应该遵循学生的认知规律进行，要从学生的兴趣、爱好以及思维特点入手，有针对性的开展德育教育，根据不同年龄段的学生，设计不同的教学内容，如进行统计教学的过程中，教师可以和学生一同总结生活中吸烟者与肺癌者的统计案例，通过这些案例对学生进行德育教育．4．情感原则．人的认识活动与情感是紧密联系的．这就要求数学教师在课堂中饱含真情，穿插介绍有关数学史、数学符号、数学思想、方法等的产生和发展等，这些往往可使学生思维兴奋，兴趣倍增．真情是认识转化为行为的催化剂和桥梁，教师有情感的投入，讲述娓娓动听，就会使学生受到感染，激情洋溢，产生共鸣、认同，以至内化．二、乡镇高中数学教学中德育渗透整合的有效对策1．高中数学教学中的情感教育．高中数学教学在无形之中受到了高考的影响，重知识、轻教育的现象在如今的教学活动中屡见不鲜．虽然专业知识在高中数学教学当中非常重要，但教师在强调数学专业知识时，也要将德育活动良好的融入其中，发挥出德育的良好作用．素质教育注重对学生进行德育教育，让学生拥有优秀的品质．教书育人是教师的天职，教师不仅需要为学生讲授专业知识，还需要培养学生良好的品质，在教学的过程中，教师要真诚的与学生沟通，让学生感受到教师真正的情感．数学本身的抽象性使得数学课变得更加枯燥．教师要为学生打造一个生动活泼的数学课堂，就要开发情感教育，将德育恰到好处的融入到数学教学当中．数学知识中折射出的人生哲理所包含的情感力量能够有助于数学教学．经过实践得知，学生对于此种类型的数学课甚是喜欢，并且对于教师所传授的知识更加愿意接受，在这种情形下，师生的感情容易建立起来，进而有利于达到有效教学的目的［2］．1于无声处———激励的艺术高中数学教学内容看似枯燥，但是创设新颖的教学情景可以让整个课堂教学变得丰富多彩，让抽象的数学内容变得具体，让学生从被动学习状态转化为主动学习状态，提高学生的学习能动性，激发学生对数学学习的热情，活跃课堂氛围．围绕高中数学教学内容，在教学当中的某个环节创设一些独具内涵、十分新颖的教学情景，不但能够得到良好的教学效果，还能够集中学生的注意力，让学生发挥其自身学习能动性，主动的参与到课堂学习当中．此外，数学课堂是动态变化的课堂，教师需要具有随机应变的能力，要抓住每一个教育机会．例如，在某节数学课上，一位成绩较好的学生没有认真听讲，教师从眼神当中明显就能看出他不在状态，于是教师叫他回答一道刚讲过的数学问题，可他却没有回答上来，此时教师要调整情绪，慢慢引导该学生的解题思路，将该学生的注意力引入课堂．另外，教师可对其微笑着说即使是骏马，也会有偶失前蹄的时候，谦虚才能使人进步．这样的说教方式不仅对该学生的实力做出了肯定，还提醒了该学生应该如何在课堂中学习，这也在无形之中教育了整个班级的学生．2学会合作———交流的艺术采取合作的学习方式，能够有效提高学习质量，让学习效率事半功倍．在数学课的教学活动中，教师应不断提高学生的合作交流意识，确保学生以合作的方式完成问题探究任务，使学生的个人能力不断提高．学生交流合作的过程是个人经验总结以及知识交流的过程，能够有效的查缺补漏，并弥补原有知识点的不足．例如，教师在为学生讲解等差数列的相关知识时，学生可以结合原有的知识经验，按照已经学过的知识总结方法，自主完成等差数列知识的探究任务．此时，教师可以将学生分成不同小组，让学生以小组讨论的方式，进行相关问题的探究．虽然学生给出的答案可能与标准答案不符，但是这个过程有效的提高了学生的解题能力，并活跃了课堂气氛，让学生在交流的过程中懂得如何找寻知识点，让解题过程变得更加简单．为了进一步提高学生对知识点的总结能力，教师可以按照学生的特点，合理的制定不同的教学方案，发挥个人智慧，让学生利用交流的方式，收到更好的教学效果［3］．以上也是提高学生德育效果的主要教学方法，教师可以在教学的同时向学生渗透与德育相关的内容，这部分内容的传授无需占用过多的教学时间，只需要在教学的同时慢慢渗透，就能够达到事半功倍的效果．为提高学生学习的敏锐性，教师需要不断精炼语言，锻炼学生抽象思维能力，吸引学生的注意，并在讲解数学知识的同时，融入德育相关知识，进一步提高学生的个人素质．2．高中数学教师的爱心．数学是抽象思维较强的学科，学生需要具有良好的逻辑思维能力来完成数学学习任务，并能够按照教师提出的问题，从正确的角度进行思考．由于不是每位学生的数学基础都扎实，因此教师需要充分发挥专业教学能力，保证在教学的过程中，更多的融入个人情感，以激发学生的学习斗志．教师应鼓励学生完成难度较高的探究任务，并为学生搭建良好的沟通交流平台，让学生可以在愉快的氛围中完成数学知识的学习任务．教师要在每次考试以后，对学生出现错误较多的问题，及时做好总结，并有针对性的进行讲解．假如某些学生经常犯类似的错误，教师可以在课余时间，一对一的进行指导，确保学生掌握正确的解题方法，避免错误再次发生．为进一步激发学生的学习自信心，教师可以利用模拟考试的方式，不断测试学生的个人能力，假如学生出现类似的错误，也不应大发脾气，应鼓励学生完成错误的纠正任务．教师应给予学生更多的关心，而不是批评．为进一步体现教师的宽容处理态度，在关爱学生的同时，不偏向品学兼优的学生，对全体学生一视同仁，才是教师正确的教学态度，才能让教育事业变得更有意义，不同于传统的教学方式．教师应公平对待每一位学生，在给予学生更多关爱和鼓励的同时，对表现优秀的学生予以奖励，对表现较差的学生给予更多改正的机会，才是一名优秀教师应有的表现［5］．以上几点充分说明了这样一个问题，教师在数学教育阶段，需要不断提高个人情感教育能力，并在具体的教学环节中不断落实正确的情感德育教育方法，让学生在潜移默化中受到影响．教师正确的教学态度有助于提高学生的学习自信心，让学生对数学学科知识充满兴趣．一位素质较高、品行兼优、道德标准严谨的教师将为学生起到良好的榜样作用，有助于学生建立正确的人生观和价值观，让学生有一个正确的价值取向．3．巧设情境，先行组织，寓教于乐．在数学教学中创设适当的教学情境，对教学效果的提高能起到很大的作用．一个引人入胜的开头，马上可以调动学生的好奇心，激发学生的求知欲，而一个富有趣味而结尾，也会收到不同寻常的结果．在学习立体几何时，为了提高学生学习立体几何的积极性与兴趣，笔者设计了这样的教学情境①到一个定点的距离等于定长的点的轨迹是什么?②你认为下图是什么图形?学生回答①在平面上是圆;②是平面图形，但像走廊，像电视机的背面，像装粮食的斗……教师大家回答得非常好!我们在现实世界中只研究平面几何行不行?学生不行!教师对!我们必须走进空间，迎接挑战．同学们，有信心吗?学生有!这样的情境，在讲课之前就能提高学生的积极性，能使气氛变得非常活跃，达到了引入新课的目的．如果在教学中设计既有前呼，又由后应的例子，教学效果会更好．总之，本文分为两个方面，第一方面对乡镇高中数学教学中渗透的德育原则进行了分析;第二方面对乡镇高中数学教学中渗透的德育对策进行了分析．希望通过本文的分析能够为相关的教育工作者提供一些建议和参考．作者陈秋梅单位广州市增城区中新中学参考文献［1］徐涛涛．谈高中数学教学反思的作用［］．中国校外教育，201709．［2］高翔．用好微课，优化高中数学教学质量［］．学周刊，201711．［3］石军霞．如何在高中数学教学中提高学生素质［］．学周刊，201709．［4］高朋娟．突出概念、提高效率———对当下高中数学教学的反思［］．才智，201611．［5］吴宝清．浅谈高中数学教学中存在的问题及对策［］．才智，201432．
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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