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X XX 市建档立卡贫困人口精准健康扶贫“六重”保障实施办法
第一章 总 则
第一条 为全面贯彻落实中央、自治区和市委、市人民政府关于脱贫攻坚的决策部署，有效解决建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫问题，加快构建全市健康扶贫保障体系，根据国家、自治区有关精神，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法保障对象为 2016 年以来全市国家标准线下建 档立卡贫困人口。
第二章 保障目标
第三条 建立健全贫困人口医疗费用保障机制，通过基本医保、大病商业保险、民政医疗救助、健康商业补充保险、脱贫医疗补助措施,贫困人口年度医药费用实际报销比例达到 90%以上， 个人年度支付总额不超过 5000 元。同时，动员社会力量广泛开展社会救助，构筑健康扶贫“六重”保障体系。
第三章 保障内容
第四条 落实贫困人口基本医保政策。
贫困人口基本医保报销比例提高 10%，住院起付线降低 50%；门诊慢性病（不分病种）在市内医疗机构就诊的，不设起付线；在市外医疗机构就诊的，起付线降低 50%。
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第五条 落实贫困人口大病商业保险政策。
贫困人口大病商业保险各段报销比例提高 10%，起付线降低 50%。
第六条 落实贫困人口民政医疗救助政策。
贫困人口医疗费用经基本医保及大病商业保险报销后，剩余可补偿费用按照不低于 70%的比例予以救助。
第七条 购买健康商业补充保险。
市本级每年列入预算 500 万元，用于购买健康商业补充保险。各旗区根据自身实际，可每年为贫困人口购买健康商业补充保险。贫困人口医药费用经基本医保、大病商业保险、民政医疗救助后，按照健康商业补充保险服务条款报销。
第八条 落实脱贫医疗补助政策。
市财政设立 1000 万元脱贫医疗补助保障金，各旗区设立不少于 200 万元的脱贫医疗补助保障金，均列入预算，当年补齐上年度支出部分，当年不足部分追加预算。对医药费用经基本医保、大病商业保险、民政医疗救助、健康商业补充保险报销后，未达到 90%的部分使用脱贫医疗补助保障金予以报销。
第九条 多渠道开展社会救助。建立社会救助服务平台， 动员社会组织、医疗机构、慈善机构、企业等社会力量，对贫困人口医疗总费用自付部分予以救助。
第四章 保障管理
第十条 落实“三个一批”行动计划。
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（一）对符合大病集中救治贫困人口，在定点医疗机构住院，并按照集中救治治疗方案和临床路径开展住院治疗的，城乡居民基本医疗实行按病种付费管理，取消住院起付线， 基本医保和大病商业保险政策范围内报销比例不低于 75%。先期实行集中救治的 9 种大病为食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损）。终末期肾病透析需要在门诊治疗的，按照住院病种补偿政策管理。通过集中救治后进入恢复期或康复期的，及时纳入慢性病签约服务管理。
（二）对符合慢性病签约服务贫困人口， 采取“药品带量集中议价采购”“送医送药上门服务”等措施，对患慢性病（不分病种）贫困人口开展个性化家庭医生签约服务， 贫困人口门诊慢性病基本医保政策范围内报销比例不低于 70%。各旗区要针对贫困人口健康需求，为贫困人口慢性病高危人群提供公共卫生、慢性病管理、健康咨询和蒙医中医干预等综合服务；为普通慢性病患者提供面对面随访，检查评估心率、血糖和血压等基础性服务，提供饮食、运动、心理等方面健康指导及家庭病床、家庭护理、蒙医药中医药“治未病”等服务。同时，要合理确定门诊慢性病用药目录，指导辖区贫困慢性病患者合理用药。
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第十一条 全面实行先诊疗、后付费制度和“一站式”即时结算。依托医保报销系统，建立便捷结算服务平台，有效整合各渠道资金，设立贫困人口医疗报销专户，建立各部门年初预拨、年终结算的资金结算机制，方便群众就医报销。
贫困人口在旗区内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费，不缴纳押金。在旗区定点医疗机构设立“一站式”综合服务窗口，实现信息共享，出院时基本医保、大病商业保险、民政医疗救助、健康商业补充保险、脱贫医疗补助等保障政策实行“一站式”结算。设立“一站式”结算服务点，为转诊到旗区外医疗机构就诊贫困人口提供“一站式”结算服务。
第十二条 严格执行分级诊疗制度，有效控制医疗费用不合理增长。
贫困人口就医原则上在旗区内定点医疗卫生机构诊治，确需转往上级医疗机构诊治的，严格执行旗区制定的转诊制度及流程。各旗区要建立健全审查备案制度，对贫困人口在定点医疗机构以外医疗机构诊治行为进行规范。完善慢性病管理制度，就不同病种建立慢性病用药目录，从病种诊断、定点机构、用药使用上，健全完善科学规范的用药管理机制。本着保基本、可持续发展的原则，对就医过程当中，与疾病治疗没有必然关系的用药及诊疗项目，予以限制。贫困人口就诊时，各定点医疗机构原则上要优先使用基本医保目录范围内药品、诊疗项目和医疗服务设施，确需使用基本医保目录范围外的，要严格控制比例；二级医院控制
5 在 5%以内，三级医院控制在 10%以内。对贫困人口实施过度医疗，导致医疗费用不合理上涨的，严肃追究收治医疗机构及医务人员的责任。严厉打击骗取、套取医疗资金行为，对定点医疗机构，取消相应资质，依法查处曝光；对相关责任人员，依法依规追究责任。
第五章 保障措施
第十三条 加强组织领导。
各旗区党委、人民政府要全面抓好健康扶贫“六重”保障体系组织实施，加强领导，落实责任。各有关部门要各司其职、协调配合，建立医疗救治、扶贫、报销、救助联动机制，实现贫困人口一户一册、一人一卡、信息共享。
第十四条 强化日常管理。各旗区统一代缴贫困人口参保费用，为当年新识别贫困人口免费健康体检。
全面掌握贫困人口诊疗情况，加强脱贫医疗补助保障金监督管理，建立定期报告及公示制度，做到救助档案规范、材料齐全、数据真实。
第十五条 加强舆论宣传。
各旗区要通过电视、报纸、宣传栏、宣传册、网络等多种媒体形式，深入宣传健康扶贫相关政策，准确解读“六重”保障政策、措施、成就、经验和典型事迹，提高群众知晓率。加强基层工作人员和贫困人口教育培训，引导贫困人口科学合理就医，营造全社会参与健康扶贫的良好氛围。
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第六章 附 则
第十六条 本办法自印发
年
月
日起试行。
第十七条 本办法由市人民政府负责解释。