杨 瑞，郑铁钢，张全顺，恩 和，张琰冰，刘鹏飞
踝关节是人体负重和活动的重要关节，踝关节扭伤也是临床最常见的运动损伤之一，占运动损伤的40%[1]。由于解剖结构的特殊性，大多数的踝关节扭伤导致外侧副韧带损伤，其中约90%累及到距腓前韧带(anterior talofibular ligament, ATFL),50%～75%累及到跟腓韧带(calcaneofibular ligament, CFL),累及到距腓后韧带(posterior talofibular ligament, PTFL)的仅为10%[2]。近年来，随着军事训练强度加大，踝关节训练伤明显增多，然而很多基层单位对踝关节损伤的认识不足，踝关节急性损伤后未进行正确的早期处置，导致受损的韧带结构愈合不良，形成慢性外侧踝关节不稳定(chronic lateral ankle instability, CLAI)[3]。目前对于CLAI距腓前韧带损伤较为常用的手术治疗方法是改良的Brostrom术，取得了较好的疗效[4]。近来，有学者报道使用Internal-Brace联合改良的Brostrom术治疗CLAI，该术式在常规修复的基础上通过在距腓前韧带腓骨止点及距骨止点进行线带加强[5, 6]，术后不需要石膏或支具固定，可早期进行功能锻炼，避免踝关节因制动导致的活动受限，取得了满意的效果，但目前国内报道较少[5, 6]。我科自2019-01至2021-12收治29例慢性踝关节外侧不稳患者行Internal-Brace联合改良的Brostrom术，取得满意疗效。
1.1 一般资料 29例均为男性，年龄20～35岁，平均(27.3±4.6)岁，手术前有不同次数的踝关节扭伤史，均有踝关节慢性反复肿胀，活动受限。病史0.5～10年，平均(5.6±3.2)年，扭伤1～8次，平均(5.3±2.1)次。手术指征：(1)规范3～6个月非手术治疗后仍然有CLAI的症状；
(2)临床查体示外侧副韧带处仍有明显压痛，或前抽屉试验、距骨倾斜试验阳性；
(3)通过应力位摄片或MRI检查提示CLAI诊断[7]。
1.2 手术方法 行硬膜外麻醉，手术侧大腿根部扎止血带，维持压力45 kPa, 建立踝关节前内、外侧入路，置入关节镜，仔细探明有无滑膜增生、嵌顿，有无关节软骨蜕变、剥脱、撞击及侧副韧带损伤情况，并对滑膜病变、软骨损伤、关节撞击等做适当处理。退出关节镜。于外踝处做斜行小切口，长3～4 cm, 显露受损的外侧副韧带及其腓骨尖解剖止点, 在距腓前韧带腓骨止点处打入2枚2.7 mm带缝线可吸收骨锚钉，缝线缝合距腓前韧带距骨端，牵拉至腓骨端，适当收紧打结，在腓骨尖处建立Brace腓骨侧骨道。足中立位时与矢状位成45°角在距腓前韧带距骨侧止点处钻取距骨侧骨道，拧入锚钉前注意使用探钩或细克氏针探查骨道，确保孔道未进入关节，在腓骨骨道内拧入3.5 mm×15.8 mm生物复合材料钉将线带压紧，在距骨骨道置入4.75 mm×19.1 mm生物复合材料钉压紧线带另一端。在拧入过程中注意调整线带张力，可将一血管钳置于线带下方，防止张力过大影响术后关节活动，给患者带来不适，最后将下伸肌支持带至腓骨尖做加强缝合。检查前抽屉试验阴性、关节稳定性良好，生理盐水冲洗切口，逐层缝合，敷料适当加压包扎。松止血带，术毕。
1.3 术后处理 术后无需石膏或支具固定，适当抬高患肢，麻醉清醒后即指导患者做踝泵运动，主动活动股四头肌，可以扶拐下地患肢不负重活动。切口定期换药，术后2周左右拆除缝线，扶拐下地活动时可部分负重，并进行关节活动度及关节周围肌肉力量训练；
8周后可进行直线慢跑训练，12周后可从事较剧烈接触性运动。术后1、3、6、12个月随访。
1.4 评价方法 手术前后采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot & Ankle Society, AOFAS)踝-后足评分系统，前抽屉试验，Karlsson-Peterson评分系统进行手术效果评价，采用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)对术前、后踝部疼痛做评价。
所有患者获得随访，随访时间10～34个月，平均24.5个月。其中28例末次随访时均能完成3 km跑等训练任务，基本恢复伤前训练水平。1例术后切口感染，切口周围皮肤红肿，皮温高，高热，多次细菌培养结果为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA), 经关节镜下清创，抗感染治疗后痊愈。术后切口感染发生率为3.4%。28例术后抽屉试验均为阴性，VAS评分由术前(7.1±0.7)分降低到末次随访时(2.3±0.8)分，差异有统计学意义(P<0.01)；
AOFAS评分由术前(34.7±7.4)分提高到末次随访时(86.6±3.3)分，差异有统计学意义(P<0.01)；
Karlsson-Peterson评分由术前(62.4±9.5)分提高到末次随访时的(92.6±4.5)分，差异有统计学意义(P<0.01)。典型病例见图1。
图1 Internal-Brace联合改良的Brostrom术治疗慢性外侧踝关节不稳的病例
3.1 踝关节韧带解剖及损伤特点 踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带(ATFL)、跟腓韧带(CFL)、距腓后韧带(PTFL)。ATFL是两头稍宽、中间窄的紧贴关节囊的扁平状韧带，与其功能相适应；
通常呈现上下两束，也有报道指出该韧带由单束或3束组成，这些束支被穿腓骨动脉及其分支隔开。ATFL起于外踝的前下缘，起点中心距离腓骨尖端约10 mm，从腓骨尖起点向内延伸到距骨外侧关节面的前缘，长约(13.0±3.9)mm，宽约(11.0±3.3)mm，ATFL在中立位时几乎水平，但在背屈时向上倾斜，在跖屈时向下倾斜，在跖屈时更容易损伤，尤其在足旋后内翻时[8, 9]。Ozeki等[10]通过对12例新鲜冰冻标本的研究表明，当踝关节跖屈16.4°时，ATFL达到最长、张力最大，此时易发生韧带断裂。赵勇等[11]通过对踝关节的应力位片认识到ATFL断裂后踝关节可产生向前不稳定甚至半脱位。损伤的ATFL早期得不到的正确处置，受损的韧带无法恢复良好的形态及张力，后期可发展为踝关节外侧慢性不稳定(CLAI)，患者常见的主诉为自觉踝关节不稳，尤其是在不平地面行走时、反复内翻或旋后扭伤，踝关节活动时疼痛，严重影响患者的生活及训练(运动)。本组患者大多主诉外踝慢性反复的肿胀、疼痛，尤其是在训练后症状会加重，严重影响训练成绩，甚至影响正常的行走，我们考虑到其对高强度运动的需求，因而对手术处理持积极态度。
3.2 慢性踝关节不稳手术方式及Internal-Brace联合改良的Brostrom术的优点 目前慢性外侧踝关节不稳手术治疗主流方式为解剖修复及解剖重建[2]。开展较多的解剖修复，以手术切开修复损伤的韧带结合下支持带的加强缝合的改良Brostrom术为代表，大量文献证实其效果良好[3, 4, 12-14]。但对于某些CLAI患者，如严重的韧带松弛，局部软组织过度缺损，先前有直接修复失败的患者，存在外侧副韧带挛缩、缺失或者瘢痕体质的患者，或者从事体力劳动对关节功能要求高的人士，此手术效果不尽如人意[2]。涂兵等[15]比较了改良的Brostrom术和关节镜辅助下进行的韧带重建术疗效，指出重建手术时间长、术后切口周围发热，以及需要的康复时间较长，但在重建外侧副韧带及恢复踝关节稳定性上具有明显的优势。Wang等[16]也报道了相似的结果，指出重建手术能解剖修复韧带并能很好地恢复关节稳定性，但该术式创伤较大，且同种异体肌腱移植存在费用高昂等问题。为了克服这些问题，有学者提出使用高强度不可吸收线(Internal Brace)来加强解剖修复的距腓前韧带，取得了较为满意的结果[5, 6]。Xu等[17]在一项2年的对照随访研究中指出，相较于传统的修复手术，Internal Brace取得了更加良好的临床疗效，但可能受患者经济水平及康复条件影响。Tekin等[18]指出联合Internal Brace和改良的Brostrom术相较于单纯改良的Brostrom术，在治疗慢性踝关节不稳上及改善日常生活方面能获得相同的效果，在早期康复和运动方面前者具有明显的优势[19]。宋斌等[6]报道了17例通过切开行Internal-Brace联合改良Brostrom术治疗CLAI的病例，平均随访3.5个月，其手术操作简单，近期效果满意；
曲峰等[5]报道通过关节镜辅助技术行Internal-Brace联合改良Brostrom术，治疗12例距腓前韧带损伤患者，提示对于超重或韧带质量差的距腓前韧带损伤患者，无需另取肌腱，也可以取得良好的治疗效果。本研究中所有病例均属于年轻患者，平时运动强度大，对踝关节功能要求高，早期损伤后未得到适宜的非手术治疗，或者过早从事高强度军事训练，导致踝关节外侧慢性不稳，踝关节功能差，严重影响训练。通过Internal-brace联合改良的Brostrom术治疗，术后能够克服石膏或支具固定可能导致的踝关节僵硬等并发症，从而早期积极主动的行踝关节功能锻炼，获得了满意的疗效。
3.3 踝关节损伤需注意的问题 文献[20]报道，对于初次急性外踝扭伤的患者，通过正规的非手术治疗仅有10%～30%后期发展为慢性外侧踝关节不稳，因而临床应充分重视急性踝关节扭伤并及时实施正规的非手术治疗，有效预防CLAI。
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