张卫平，封婷，徐爽，郑智礼，钟相根
北京中医药大学，北京 100029
《金匮要略·妇人产后病脉证并治》载：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”方后注：“并主痈脓，以麦粥下之”[1]。其中麦之所指，素有大麦、小麦之争；
同时，医家也多在未明晰痈脓所属分期的情况下对此方进行阐释，认为枳实芍药散行气活血、麦粥补养，这种解读显然与仲景分期辨治痈脓及精准用药的理念不符。本文拟从历代注家注疏入手，结合麦的相关文献记载、麦类作物种植情况，以及从原文中归纳出的仲景对不同阶段痈脓的论治特点，试从“麦粥”所指、本方所主痈脓之分期以及枳实芍药散与麦粥的作用这三个方面，对枳实芍药散“并主痈脓，以麦粥下之”进行新的阐释。
1.1 历代医家对“麦粥”的认识欲阐明枳实芍药散“并主痈脓，以麦粥下之”，首先要明确“麦粥”具体所指。纵览历代《金匮要略》注家的解读，除却张志聪《金匮要略注》、陆渊雷《金匮要略今释》及尤怡《金匮要略心典》对“麦粥”置之不论，其余注家对麦粥的认识，大概可以归纳为三种观点：①随文注解，未明晰麦粥所指。吴谦《医宗金鉴》曰：“佐以麦粥，恐伤产妇之胃也”[2]。李彣《金匮要略广注》曰：“下以麦粥者，麦入心经，诸痛痒疮皆属心火是也”[3]。赵以德《金匮方论衍义》曰：“麦粥补虚下气，壮血脉也”[4]。张璐《张氏医通》曰：“麦粥补血下气，而壮血脉”[5]。以上注家仅围绕“麦粥”功效展开阐释，对其功效的解读总关乎补养。②认为麦粥为小麦粥。高学山《高注金匮要略》曰：“麦粥当是小麦，以小麦为心谷，既与血虚者相宜，且并治其症中之烦故也，痈脓亦系客气留滞于血分之所成，故并主之”[6]。徐忠可《金匮要略论注》曰：“以麦粥下之，和肝气以养其心脾也(小麦为肝家之谷)”[7]。二者皆认为“麦粥”当指小麦粥，并认为小麦粥在此起补养之效。③认为麦粥为大麦粥。程林《金匮要略直解》曰：“大麦壮血脉”[8]。陈修园《金匮要略浅注》曰：“下以大麦粥者，兼和其肝气，而养心脾，故痈脓亦主之”[9]。魏荔彤《金匮要略方论本义》曰：“大麦粥，取其滑润宜血，且有益胃气也”[10]。曹颖甫《金匮发微》曰：“大麦粥调养肝脾”[11]。唐容川《金匮要略浅注补正》曰：“下之以大麦粥者，兼和肝气而养心脾，故痈脓亦主之”[12]。以上注家认为，“麦粥”当指大麦粥，亦认为大麦粥的功效以补养为主。
从以上注释可知，不论“麦粥”所指为何，其功效总不离补养，而言明“麦粥”具体所指的注家又仅论述“麦粥”功效，并未提出其他可靠依据，是以“麦粥”所指究竟为何仍有待探讨。
1.2 “麦粥”当指小麦粥仲景在硝石矾石散及白术散方后注中均明确注明麦粥类型，而在此处却仅曰“麦粥”，可见“麦粥”为当时常见之品。因仲景所处的东汉时期，麦类作物以小麦最为多见[13]，由此推测“麦粥”或指“小麦粥”。
此外，先秦时期便已有“麦”指小麦的说法。如《吕氏春秋·任地》载：“孟夏之昔，杀三叶而获大麦……日中出，狶首生而麦无叶，而从事于蓄藏，此告民究也。”汉代高诱注“孟夏之昔”为孟夏终也，“日中出”乃春分也，“究”乃毕也，刈麦毕也[14]。即大麦在孟夏末期收获，麦在春分收获也，二者分而言之，可知麦有别于大麦。张振兴[15]根据夏纬瑛《吕氏春秋上农等四篇校释》对此句的注释，并结合大麦与小麦成熟的时间，考证“麦”当指“小麦”。安忠义等[16]认为，《吕氏春秋·任地》篇“麦”即小麦，并提出“小麦”一词是为与大麦相区别而创造的。可见，先秦时期“麦”指小麦。
从先秦至两汉，麦类作物的种植均以小麦为主[13]，东汉时期延用“麦”指“小麦”这一说法亦符合当时大麦不受重视的社会背景[17]。此外，齐思和[18]从文字学角度指出，“来”与“麦”音、形俱近，“麦”由“来”孳乳而来，“来”是小麦的原名，故而普通之麦皆指小麦。由此，“麦粥下之”中的麦当指小麦，麦粥即指小麦粥。
1.3 “下之”指送服枳实芍药散《伤寒杂病论》一书中“下之”多以下法释，如《伤寒论》第21条“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”[19]。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》“夫风病，下之则痓，复发汗，必拘急”[1]。然而，若枳实芍药散“并主痈脓，以麦粥下之”中的“下之”指下法，则意为用“麦粥”攻逐泻下，而小麦并非苦寒、峻烈之品，不具有攻下的作用。可见，此处“下之”并非指下法。
“下”在《伤寒杂病论》一书中还有咽下、服用的含义，如《伤寒论》第150条“水浆不下”[19]，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第36条“青龙汤下已”[1]，《金匮要略·中风历节病脉证并治》侯氏黑散方后注“温酒下之”[20]。《备急千金要方》中亦有同样句式，如“设服余药，以此酒下之，大妙”[21]。可见，“下”可指服用。
综上，在本句中，“之”代指枳实芍药散，“以麦粥下之”即指以小麦粥送服枳实芍药散。
疾病是一个动态变化的过程，痈脓更是有着显著的动态变化，仲景在治疗上十分重视分期论治。然历代医家在注解枳实芍药散“并主痈脓，以麦粥下之”时，往往忽略此方所主痈脓之分期，孤立地阐释枳实芍药散及麦粥的功效，显然与仲景分期辨治痈脓的做法相左。欲阐明枳实芍药散及麦粥的功效，需厘清其所治痈脓之分期。
2.1 痈脓具有显著的阶段性差异血败肉腐乃成痈脓。《灵枢·痈疽》详细阐述了痈脓的病因及病机演变过程：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓”[22]。可见，痈脓有两个阶段，前期营卫不和、气血郁遏，这一阶段“脓未成”，并伴有“恶寒发热”之表证；
后期邪已入里、热盛肉腐成脓，这一阶段“脓已成”，不再伴有表证。
张仲景及其同时代的医家继承了《黄帝内经》相关痈脓的基本理论，并结合具体实践补充了痈脓后期“脓成则为水类”[12]的特点。《华佗神方》云：“脓既化为水”[23]。《肘后备急方》亦云：“脓化为水”[24]。这在仲景对痈脓后期的治疗上也有所体现，如肠痈后期，仲景以薏苡附子败酱散生阳、祛水湿排脓[25]，方后注“小便当下”[1]；
狐惑病后期，治以赤豆当归散，此方亦为“排脓血除湿之良剂也”[26]。此外，从肺痈“始萌可救，脓成则死”[1]的预后可知，痈脓前期病轻、正气盛，后期病重，正气虚。
要而言之，痈脓前期营卫气血郁遏，脓未成、病位浅、正气盛；
后期热盛肉腐，脓已成，有“脓成则为水类”的特点，故而痈脓当分期辨治。
2.2 仲景对痈脓的分期辨治仲景对不同阶段痈脓的治疗在剂型上有着明显的区别。痈脓前期“脓未成”，治用汤剂；
后期“脓已成”，治用散剂。如肠痈前期“脓未成，可下之”，治用汤剂，即大黄牡丹汤；
肠痈后期“脓已成，不可下也”，治用散剂，即薏苡附子败酱散。狐惑病初期“状如伤寒”，此阶段邪未完全入里，仍属“脓未成”之痈脓前期，治用汤剂，即甘草泻心汤；
狐惑病后期“若能食者，脓已成”，治用散剂，即赤豆当归散。又如治疗金疮化脓之排脓汤、排脓散[1]，亦符合仲景在痈脓初期治用汤剂、后期治用散剂的特点。排脓汤(桔梗、甘草、生姜、大枣)有解表之生姜、大枣，与痈脓初期营卫郁遏的病机相应。《本草易读》载排脓汤：“治痈疽肿硬”[27]。可见，排脓汤主治金疮化脓之前期。排脓散(枳实、芍药、桔梗、鸡子黄)有补虚之鸡子黄，与痈脓后期正气已虚的特征相应。《本草易读》载排脓散：“治痈疽脓成者”[27]。可见，排脓散主治金疮化脓之后期。
汤者，荡也。痈脓前期营卫气血郁遏、病轻浅、正气盛，故治用汤剂荡邪。散者，散也。痈脓后期“脓成则为水类”，病深重、正气虚，故治用散剂散水。诚如《千金要方》中载张仲景所言：“欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑。若四肢病久，风冷发动，次当用散。散能逐邪，风气湿痹，表里移走，居无常处者，散当平之”[21]。因枳实芍药散合小麦粥为散剂且兼补养，可知其所主痈脓，乃属“脓已成”之后期痈脓。
痈脓虽以血败肉腐为病理基础，但痈脓后期“脓成则为水类”，机体正气亏虚，故在治疗上当以补虚、祛水为主，兼以祛瘀化腐。正如唐容川在《血证论·吐脓》中所云：“当其未化，则仍是血，消瘀则脓自不生。及其既化，则同于水，逐水则脓自排去”[28]。是以，枳实芍药散合小麦粥的功效当为补虚、祛水排脓。
3.1 枳实芍药散化瘀祛腐，兼利水枳实芍药散本是仲景为治疗“产后腹痛，烦满不得卧”所设，方由枳实、芍药组成。方中枳实入血行气，芍药行血止痛，二者合用，共奏行气活血之功，则腹痛、烦满可除。此外，《神农本草经》记载芍药“利水气”[29]；
《名医别录》亦载芍药“去水气，利膀胱大小肠”[30]。可见，枳实芍药散尚有祛水之功。
痈脓乃血败肉腐而成，枳实芍药散中枳实可入血行气，芍药可散血中瘀滞，二者合用，可化瘀祛腐；
痈脓后期，血化为水，即“脓成则为水类”，枳实行气、芍药利水，可使成水之脓排出。
3.2 “麦粥”补养之余，兼利小便注家多认为，“麦粥”在此处为补养之用，然经考证，其除补养之外尚有利小便之功。
3.2.1 小麦粥有补养之功痈脓后期，机体正气已亏，法当补养。小麦补养的观念早已深入人心，小麦作为五谷之一，《黄帝内经》有云“五谷为养”[22]。又《博物志》云：“啖麦稼，令人多力健行”[31]。此外，小麦还常被作药用(或作为辅剂制药)，用以延年益寿，如《马王堆简帛·养生方》载：“冶云母、销松脂等，并以麦捖(丸)之……令人寿不老”[32]。这或是注家对麦粥功效的解读总关乎补养的原因。然则，小麦除匡扶正气外，还可助芍药祛水排脓。
3.2.2 小麦粥亦可利小便小麦利小便的功效早有记载。《名医别录》载小麦“利小便”[30]。《千金要方》曰：“治小儿小便不通方车前草(切，一升)，小麦(一升)”[21]。《外台秘要方》治小儿诸淋：“小麦(一合)葱白(一握)”[33]。《太平圣惠方》曰：“治小便不通，腹胀气急闷方 小麦(二合) 滑石(三分捣罗为末) 生姜(半两切)”[34]。此外，小麦亦被用于治疗痈疽小便不利，如《圣济总录》载：“治痈疽取利下后，热微退，小便不利。小麦汤方”[35]。可见，小麦利小便功效确切。
痈脓后期，“脓成则为水类”，当祛水排脓，是以不能仅着眼于小麦粥补养，其利小便的功效也不可忽视。由上可知，枳实芍药散合小麦粥可化瘀祛腐、祛水排脓、扶正祛邪。
《金匮要略》论述枳实芍药散“并主痈脓，以麦粥下之”，鲜有医者对“麦粥”所指、“下之”含义、痈脓之分期及方药功效等作出详细论述。先秦时期《吕氏春秋》便已有“麦”指小麦的说法，结合秦汉时期小麦广泛种植的情况，此处“麦粥”当指小麦粥。经梳理《伤寒杂病论》一书中“下”的含义，发现“下之”即指“送服……”故“以麦粥下之”乃指以小麦粥送服枳实芍药散。通过归纳仲景对痈脓的分期辨治，发现仲景常以汤剂治前期痈脓，以散剂治后期痈脓，故枳实芍药散合小麦粥主治“脓已成”之后期痈脓。结合痈脓血败肉腐的病理特征及痈脓后期“脓成则为水类”、机体正气亏虚的特点，可知枳实入血行气，芍药化瘀、利水，小麦粥补养、利小便。
综上所述，枳实芍药散“并主痈脓，以麦粥下之”，乃指以小麦粥送服枳实芍药散，主治“脓已成”之后期痈脓，此方有化瘀祛腐、祛水排脓、扶正祛邪之功。
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