张欣 张斯由
近日，意外怀孕的万女士因为“孕6周要求人流”来到应急总医院妇产科门诊就诊，接诊的牛大夫看到患者手里的超声检查结果后，发现这不是一个简单的人工流产，而是一例瘢痕部位妊娠。当地医院担心出现产时阴道大量流血以及晚期子宫破裂，建议人工流产终止妊娠。因为“瘢痕妊娠”人工流产难度大、风险高，当地医院无能为力，病人慕名来到应急总医院求医。
瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠。正常的受精卵着床在子宫腔内，而瘢痕妊娠的受精卵（孕囊）着床在前次妊娠生产的剖宫产切口处。对于受精卵来说，这是一个错误的邂逅。而这种情况如继续妊娠，几乎都会发展成为胎盘植入，在分娩时产妇面临大量失血、子宫破裂，甚至子宫切除、危及生命的严重风险。为避免不良结局的发生，孕早期一旦确诊瘢痕妊娠，应立即终止妊娠。然而早孕期终止妊娠也面临着大出血、严重时需要切除子宫的可能。因此，瘢痕妊娠这颗炸弹留也不是，拆也不是。
牛大夫将该病例向妇产科主任报告，主任了解情况后指示：立即将患者收入院。做过两次剖宫产已有两个孩子的万女士住进了应急总医院妇产科。她告诉医生，自从自己诊断为“瘢痕妊娠”，当地医院医生告知其风险后，压力巨大，寝食难安，妇产科主任迅速组织大家进行术前讨论，认为瘢痕部位妊娠，无论是立即终止妊娠，還是继续妊娠，都有大出血的风险，如同患者体内放置了一枚“炸弹”。从目前影像学判断应为I型，药物治疗需时较长且观察过程中有大出血风险。最后决定尽快联系介入科，先行双侧子宫动脉栓塞，这就相当于把炸弹的引信切断；
再行清官术，把炸弹拆掉。这对该患者来说是最好的治疗方案。
在妇产科主任的协调下，患者入院当天下午，双侧子宫动脉栓塞如期进行。手术过程非常顺利，成功地把“炸弹”的引信切断了。栓塞24小时后，妇产科主任率团队为万女士实施了超声引导下清官术。由于医术精湛，经验丰富，为患者“拆弹”成功，术中出血仅20毫升。术后患者恢复良好，如期出院。出院时，患者握着妇产科主任的手久久不愿松开，说：“是您和您的团队给了我第二次生命，谢谢，谢谢！”
瘢痕妊娠属于一种特殊的异位妊娠，是指前次妊娠时剖宫产，再次妊娠时受精卵着床于前次剖宫产或其他手术的瘢痕切口处，以剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）最为常见。
由于在接受剖宫产手术时，医生会在子宫上开个口，取出婴儿后再进行缝合，因此会留下瘢痕。这个地方常常有微小的裂隙，官腔和黏膜层不完整，肌肉层之间更有缝隙。如果再次妊娠时胚胎刚好在附近着床。早期可能无特别异常情况，但随着妊娠的发展，就像一颗种子一样向肌肉层生长，生出根须通过缝隙把肌肉撕开，容易导致子宫破裂或大出血。临床资料显示，CSP的发病率与正常妊娠的比例为1：2216～1：1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。
瘢痕妊娠依据超声特征分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，临床医生依据不同分型可采取不同的治疗方案。
治疗目标：避免大出血，保留子宫，适度治疗。
治疗原则：早诊断、早终止、早清除。
治疗手段：药物治疗、手术治疗及联合治疗。
1.药物治疗可以避免手术创伤，但是妊娠组织吸收药物及血hCG下降缓慢，需要长时间随访，并且在治疗过程中仍有子宫大出血、切除子宫的可能。目前，单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案。
2.子宫动脉栓塞术（UAE）是用于辅助治疗的重要手段，属于血管介入性手术，具有微创伤、定位准确、安全有效及并发症少等优点，常与其他治疗联合应用。不仅可以紧急止血，还可降低治疗期间发生大出血的风险。
3.CSP妊娠物清除及子宫瘢痕修补术可以通过开腹、腹腔镜及经阴道完成，手术者可根据患者的情况及自身的手术技术水平选择合适的手术途径。
超声监视下的清官手术适用于生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清官手术，医生需要进行术前预处理，如子宫动脉栓塞术（UAE）或免疫抑制剂甲氨蝶呤（ MTX）治疗，以减少术中出血。
亦可采取官腔镜下妊娠物清除术，有针对性去除残留妊娠物，能有效避免病变的遗漏以及组织的损伤；
减少对正常子宫内膜的破坏。手术操作较轻柔，患者术后疼痛轻，体力恢复较快，可在短时间内恢复正常生活。但此术对施术者的要求较高，术中如联合超声监视，可降低手术并发症的风险。
4.对希望能够再次妊娠的妇女，可行子宫局部病灶切除及子宫瘢痕修补术。有的患者病灶较大，子宫肌层薄，有再生育要求并希望同时修补子宫缺损，可通过此手术切除妊娠病灶，同时修补子宫缺损，减少了瘢痕部位再次妊娠的风险。
5.子宫切除术，包括全子宫或次全子宫切除术，适用于没有生育要求、局部病灶切除困难、药物治疗无效、难以控制的阴道出血。多数情况下是误诊为正常位置妊娠行人工流产术或清官术时发生致命性大出血，甚至子宫破裂时采用，是挽救患者生命而采取的紧急措施。
应急总医院妇产科专业设置齐全，医疗技术过硬，临床经验丰富，可以完成各级各类妇产科相关疾病的手术治疗。以上治疗方法，应急总医院妇产科均可开展。
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