万琼，刘璐，于静
(河南中医药大学人民医院/郑州人民医院 a.肿瘤内科;b.综合内科;c.血液内科，河南 郑州 450003)
食管癌是临床常见恶性消化道肿瘤，具有较高的发病率以及病死率，严重威胁患者的生命安全[1-2]。目前，手术是治疗食管癌的有效途径，但效果较差，导致患者出现不同程度的心理、生理以及社会问题[3-4]。研究显示，应用护理敏感性指标为理论依据的护理干预模式可有效改善护理结局，促使患者了解疾病专科知识，帮助患者健康自我管理行为，改善预后[2]。护理敏感性指标是以护理敏感性患者结局指标为测量线索，包含具体的家庭、社会、行为感知状态。该体系在护理干预中为患者结局提供重要数据[5]。而我国护理敏感性指标体系的构建起步较晚，对专科护理敏感性指标的报道仅仅集中在重症监护室、儿科、产科等领域，关于消化道恶性肿瘤的评价指标报道较少[6]。为此，本文就胸腹腔镜下食管癌根治术患者护理敏感性指标体系构建进行深入研究，现报告如下。
1.1 成立研究小组研究小组共10名成员，包括副主任护师2名，主管护师2名，骨干护师5名，在读护理研究生1名。研究小组主要工作职责为在研究前期通过查找相关文献，制定函询问卷，对专家提出的意见以及结果进行统计学处理并归纳整理，建立胸腹腔镜下食管癌根治术患者护理敏感性指标体系。
1.2 德尔菲专家函询遵循研究的权威性、代表性以及目的性原则，选取全国各地的三甲综合医院11名相关领域的护理专家，涉及临床护理专家、临床管理专家、心理护理专家以及医院质量管理专家。专家纳入标准：对本次研究领域有一定的了解；
可在不同角度以及管理视角进行判断，能够独立提供全面的意见；
来自于三级甲等综合性医院；
从事胸外科病区临床护理、护理管理或医院质量管理工作；
本科学历以上，且具有10 a以上的临床工作经验；
主管护师以上级别。排除标准：对本次研究内容不熟悉。
1.3 拟定胸腹腔镜下食管癌根治术患者护理敏感性指标研究小组通过翻阅国内外相关文献，在胸外科病区进行走访调查，参照奥马哈护理结局分类，形成胸腹腔镜下食管癌切除术患者护理敏感指标问卷，包括生理领域、健康相关行为领域、心理领域3项一级指标；
8项(疼痛、睡眠与休息、精神与健康等)二级指标，35项(向医护人员报告疼痛程度以及部位、入睡时间、寻找缓解患者焦虑的相关对策等)三级指标。每个指标采用Likert 5级评分法进行评分，5分为非常重要、4分为比较重要、3分为重要、2分为一般重要、1分为不重要[7-9]。通过对专家一般资料进行调查，包括年龄、性别、职称、受教育程度等一般资料进行调查并计算出专家的权威程度[10-12]。
1.4 德尔菲专家函询的实施通过邮件或当面递交的形式开展2轮函询，第1轮函询完成后，小组成员对咨询结果进行整理以及统计学处理，并根据专家的意见对项目内容进行增加、删减以及修改，并将第1轮专家成员意见附在函询表上。最终形成第2轮函询问卷，一级指标3个、二级指标8个、三级指标35个的调查表，当专家意见统一后，结束函询[13-14]。
1.5 指标体系确定筛选原则经过2轮专家函询结果以及指标均遵循指标筛选原则，筛选指标需要同时满足变异系数≤0.2，重要性赋值均数≥4.0分，对于不满足筛选原则指标应参考专家意见和课题小组讨论后做出调整或删减。
2.1 专家一般资料本研究在2019年6月至2020年6月共11名专家完成2轮的函询，11名专家中男3名，女8名；
年龄40～55岁，平均(47.00±5.37)岁；
工作年限10～30 a，平均(20.82±6.91)a；
副高级职称以上3名，中级职称4名，护理骨干4名；
临床医学3名，临床护理6名，护理管理2名。
2.2 专家积极系数以及权威系数本次研究共完成2轮函询，每轮咨询各发放11份问卷，2轮均回收11份问卷，问卷回收有效率均为100%，表明专家积极性较高。2轮函询专家权威系数见表1。
表1 2轮函询专家权威系数
2.3 本研究2轮函询结果一级指标权重与相关一致性检验结果。见表2。
表2 一级指标权重与相关一致性检验
2.4 二级指标组合权重以上专家2轮函询问卷比较，专家函询结果相一致，最终确立指标一级指标3项，二级指标8项，三级指标35项的胸腹腔镜下食管癌根治术患者护理敏感性指标体系。见表3。
表3 构建以心外科患者需求的护理服务体系二级指标权重一级组合权重
表3(续)
护理质量是评价医院救护质量的重要组成部分，也是医院护理质量管理的核心内容。护理质量是护理管理评价的中心环节，而敏感性指标的选择则是护理质量评价的关键[13]。护理敏感性指标是护理敏感性患者指标的结局，是能够为个体行为与感知、社区或家庭状态等护理结局作为测量线索，能够有效识别患者护理结局在健康照顾系统中重要数据[14]。科学、敏感的护理敏感性指标不仅能够对护理质量进行有效性评价，且还能对临床护理质量持续改进做出指导。目前，加拿大、美国、英国以及加拿大等国家对护理敏感指标的采集均执行标准化程序。20世纪90年代，美国艾奥瓦大学护理学院初步建立了以患者护理结局的敏感性指标系统，而我国护理敏感性指标起步较晚，发展尚不成熟，且研究方向多集中于呼吸、重症监护室、产科等领域，关于胸腔外科手术疾病指标报道较少。德尔菲法在护理领域中的应用逐渐成熟，在构建护理敏感性指标体系的构建中发挥着至关重要的作用，德尔菲法是通过多轮专家意见以及应用价值做出科学的判断，其中专家的选择是德尔菲法构建成功的关键环节[15]。
本次研究中，2轮函询问卷的专家权威系数分别为0.904、0.915，表明专家对本次研究内容的熟悉程度以及对制定方案所作出的判断较高，且专家提出的建议具有较高的权威性。本次研究的专家成员由在全国各地的三级甲等医院的11名临床专家组成，涉及心理学、临床护理、临床医学以及临床管理等多个领域，专业均与本研究密切相关。且参加本次研究的专家职称以及层次较高，且均具有10 a以上的工作经验。一般认为专家权威系数在0.70以上表明其具有较高的权威性，本研究的2轮的专家权威系数均>0.70，且问卷回收有效率均为100%，说明专家对本研究的关心程度和熟悉程度较高，且具有较高的代表性。本次研究是根据查阅国内外相关文献，利用德尔菲法以及专科临床特点，经过11名专家的2轮函询，最终确立的一级指标3项、二级指标8项、三级指标35项的消化内科的护理敏感性指标体系，通过对评价体系中的指标进行量化，尽量降低专家主观判断对其的影响，促使各级指标更加科学合理。此外，基于腹腔镜下食管癌根治术患者护理敏感性指标主要分布在生理、健康以及心理相关行为领域。一级指标健康相关行为领域权重最高(0.689 7)，说明个体只有在提高疾病相关知识认知的基础下才能保持良好的健康行为，提高预后以及护理质量。其次为心理领域(0.474 1)。腹腔镜下食管癌根治术术后由于多方面因素导致术后并发症较多，且术后患者需要借助辅助呼吸，这不仅加重患者的吸气肌疲劳程度，同时还影响机体交感神经与副交感神经的活动性，加重并发症病情。此外，术后卧床、呼吸困难、疼痛等导致患者出现负面情绪，提示对食管癌围手术期患者应关注其心理问题具有重要的临床意义。
综上所述，本次研究在国外研究的基础上，结合患者需求构建了胸腹腔镜下食管癌根治术患者护理敏感性体系，但是由于受知识经验不足、时间以及经费的限制，对本次研究内容的探究尚浅，期待能够深入研究与完善。同时咨询专家来自全国不同的城市，不能长时间对指标进行实测分析，在今后的研究中，将对该护理敏感性指标评价体系进行为期1 a的验证，进行修改与完善。
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