刘雅贞，张 戎，邹 渝，刘 娟
1.陆军军医大学大坪医院特勤医学科，重庆 400042；
2.陆军军医大学大坪医院战伤救治勤务研究室，重庆 400042；
3.陆军军医大学陆军卫勤训练基地,重庆 400037
军事人员在平时军事作业或战时条件下常暴露于各种应激源。应激源包括物理应激源和精神应激源，来源于敌方以杀伤为目的的行动、不良的自然环境、指挥员的不当决策、以及不良人际关系等。物理应激包括不良环境，如热、冷、湿、粉尘、振动、噪声、爆炸、有毒气体、电离辐射、高海拔等，还包括不良的生理条件，如睡眠剥夺、脱水、营养不良、不良卫生条件、疾病或受伤、疲劳等，主要对身体产生直接影响。精神应激通过大脑直接感知不良信息而产生，包括认知方面，如信息获取过少或过多、军事任务的不确定性、组织变动、选择困难或无选择、前期失败的经历等。情感方面，如新入单位、被孤立、孤独感、恐惧与焦虑、人际关系的冲突、思念故乡等。战斗及军事作业应激反应(combat and operation stress reaction，COSR)指军事人员在战斗或军事作业过程中暴露于上述应激源后产生的身体、情绪、认知及行为反应。COSR涵盖了在战斗和军事作业中的一切应激反应类型。对战斗及军事作业应激反应的控制，即战斗应激控制(combat and operational stress control，COSC)是卫勤保障和军事医学研究的重要内容。美军作为一支全球部署的军队，积累了多年的实战经验，针对COSR的概念和类型、COSC的基本原则、任务、流程形成了较为完整的体系。本文就美陆军对COSR概念的形成过程以及其控制体系做详细阐述，参考美陆军2016年颁布的《部队健康保护》(ATP 4-02.8)条令，简述其COSC体系的实施原则及方法。
COSR概念的形成经历了一个漫长的过程。在不同时期，美军曾使用过不同的名称，反映出对COSR认识的逐步演进。第一次世界大战中出现的“炮弹休克”，描述了枪、炮、地雷等武器所形成的冲击波对军事人员引起的相关心理及物理损害[1]。第二次世界大战中,心理损伤被称为“战斗疲劳”或“战斗休克”，暗示军人出现战斗疲劳,需要更好的休息和补给。海湾战争后的几年时间,退伍人员表现出一系列生理、心理和神经症状,统称为“海湾战争综合征”[2-3]。1973年Mullins和 Glass正式提出COSR的概念，并逐渐为大众所接受[4]。
“一战”实行的医院治疗和“二战”实行的精神分析,并没有完全揭示COSR的本质特征。许多出现COSR症状的军事人员被迫撤出战区，很少能再次回到战场上。然而，如果他们在前线能获得简单支持治疗,并期望归队的话,将有60%～80%的人员能够继续完成军事任务[3]。COSR在18世纪以前被看做是“贪生怕死”的行为，到18世纪以后诊断为“精神疾病”，再到一战期间被认为是“心理应激反应阶段”，直到COSR概念的建立。军事应激控制体系的规范化，使得军事人员在发生COSR时能得到及时识别和治疗，并树立“COSR是应激的正常反应”的正确认知，鼓励并帮助他们尽快恢复后回到战斗岗位[5]。
美军在对COSR漫长的认识过程中，不断完善和规范识别及干预手段，美军卫勤保障针对COSR的控制形成了完整的理论、干预原则、技术和流程体系，并通过条令进行了规范。美军COSC现行条令包括有9部联合作战层面的条令以及各军种的条令，其中陆军COSC条令最早建立，体系也最完善。陆军最早关于COSC的条令是在1959年颁布的《陆军法规40.216-卫勤保障：精神心理健康保障》，其首次定义了部队配属的精神病专家的职责。1986年颁布了野战手册《陆军应急管理》(FM26-2)，该手册是目前陆军COSC条令的雏形。1994年，颁布的《战斗应激领导控制手册》(FM22-51)深入分析了战斗应激的原因、症状和治疗方法，并主张将应激管理转变为应激控制。此后陆军条令不断发展和完善，并逐渐将野战手册调整为陆军技术出版物(ATP，Army Techniques Publication)。2013年颁布《战伤救治》(ATP 4-02.5)和2016年颁布的《部队健康保护》(ATP 4-12.8)中涉及到COSC的部分，提供了更为具体的方法来进行评估、诊断及干预战斗应激，进一步明确了COSC是陆军卫生系统的重要职责。2016年，美陆军部颁布了《指挥官管理士兵健康指南》(ATP6-22.5)，明确提出COSC要求指挥员对战斗和军事应激采取预防、识别、管理，COSC从被动解决发展到主动干预[6]。
广义的COSR包括适应性战斗应激反应和非适应性战斗应激反应。COSR产生的结果可能是积极或是消极。当指挥合理，同事关系融洽时，应激会产生积极的适应性反应，促进军事战训人员警觉性、反应力、记忆力、学习能力提升，提高军事作业水平和作战效能，具有积极正向的作用[7]。适应性战斗应激反应来源于同事之间、指挥员及其下属之间强烈的信任感、单位凝聚力及团队精神。凝聚力是士兵了解和信任他们的同伴和领导，对单位和战友具有强烈的责任感，理解他们，彼此依赖的结果。团队精神定义为隶属于一个大的、历史悠久的单位中的认同感和加入感，包括对其思想和历史的认同和传承。适应性战斗应激反应可使军事战训人员表现出极强的勇气和力量，甚至愿意自我牺牲。
非适应性战斗应激反应即狭义的COSR，指军事人员在战斗或军事作业过程中,暴露于应激或创伤事件所引起的不良的身体、情绪、认知及行为反应，以及由此导致的有害结果或身体损伤。COSR不代表精神障碍或是其它医学上可诊断的疾病。非适应性COSR可导致注意力缺失，行为笨拙及鲁莽，造成战斗及非战斗相关损伤，应激还可破坏机体免疫力，导致疾病发病率上升。战斗中的过度应激会导致操作失误、战术判断错误及丧失机遇，导致任务中士兵受伤人数增多。非适应性COSR还可导致不良应激行为，如酒精及药物乱用、违反纪律、逃避、自伤、擅离职守等。COSC就是识别和管理COSR的一系列工作，预防或减少COSR对军人身体、心理、精神、认知和社会健康的不利影响，目标是让军事人员尽快重返岗位[8]。
首先，COSC目的包括强化适应性应激反应、预防非适应性应激反应、控制非适应性应激反应、干预有行为障碍的军事人员。ATP条令中指出，COSC是各级指挥员应尽的职责，指挥员在执行COSC任务时主要依靠的力量包括：自己的部下、各级单位领导、编制中的医疗人员。COSC管理原则遵循BICEPS原则，即简短性、直接性、集中性、预期性、接近性和简易性，这些原则应用于所有COSC干预措施及其他的活动。COSC人员在所有行为健康及应激控制操作中也应遵守这些原则。(1)简短性：指在靠近军事人员单位的COSC机构进行初始休息和补给，时间应该尽可能控制在1～3d，那些需要进一步治疗的人员转入下一种治疗方案。实际情况中大部分人都不需要进一步处理，指挥员一般希望他们能尽快返回岗位。(2)直接性：指当条件许可时，COSC措施应尽快开展，干预措施应在症状出现时就尽快进行。(3)集中性：指应鼓励军事人员树立“我不是患者或身体有问题的人”的观念，使他们仍集中在任务执行体系之内，COSC部门人员应当与军事人员加强交流，让他们认为自己被需要，从而有利于他们快速恢复并重返岗位。(4)预期性：指明确告知出现COSR的个体，他们对这些极端应激的反应是正常的，并且会在几个小时或几天之后就恢复正常，尤其是由军事人员的直属领导给予预期性鼓励可起到非常积极的作用。(5)接近性：指通常在距离军事人员原单位较近的区域进行干预效果较好。对于需要脱离单位进行观察及照顾的人员，可转移到离原单位较近的机构，但是必须远离营卫生队或其他附近医院中需要医学治疗及手术的患者，应最大限度地使其与原单位保持联系。(6)简易性：指以最简单最快的技术消除其症状，可遵循5R原则：保持常态(Reassurance of normality)；
休息(Rest)；
满足身体需求(Replenish bodily needs):如保暖、水、食物、卫生及睡眠；
重塑信心(Restore confidence):如继续参加活动，与部队保持联系；
重返岗位(Return):尽早返回部队。
ATP 4-02.8条令的4-34到4-142[9]详细描述了美陆军COSC的具体干预措施。首先应进行单位需求分析评估，这是一个确定战斗及军事作业应激控制需求的过程。通过评估军事人员的群体需求，从而采取有效的预防性控制措施。在进行单位需求评估时，COSC部门需获得指挥员的批准，并注意保密、公正原则，充分考虑单位的实际情况而制定适宜的评估重点。评估重点主要包括部队主要压力来源、部队凝聚力、人员福利、培训需求和掌握COSC的情况。评估的方法包括：文件审查、约谈关键岗位人员、结构化小组访谈、标准化量表调查等。评估的时机可不固定，可根据指挥人员的要求进行，或在发生严重创伤事件和重大任务调整时进行，总的来说，在整个军事活动期间，均可进行需求评估。第二步是针对COSR从预防到治疗的一系列内容进行咨询和宣讲，帮助军事人员识别、应对和控制COSR。咨询和宣讲可选择在例会或职业教育课上进行，主题可选取关于COSR和COSC的各方面内容，比如介绍作业危险因素、如何提高团队凝聚力、如何进行压力调节、士兵的社会和情感需求等等。军事人员在军事活动部署阶段、军事活动进行期间、离队休息或休假期间、军事活动撤收期间或撤收后、军事活动结束后，以及部队转移情况下的各个阶段，都可采用上述流程及方法进行应激管理，以尽可能的减少各个阶段可能出现的COSR。
以军事应激控制在创伤事件管理中的应用为例，首先COSC部门应在可能的创伤性事件发生前对部队进行咨询和宣讲，主题可以选择常见的创伤性事件、常见的个体反应、需要介入的异常表现、创伤性事件发生后的处理流程等。当个人或集体在遭遇创伤性事件如高强度的战斗作业、战友死亡、事故、受伤等时，COSC部门应迅速展开部队需求评估，并遵循BICEPS原则和5R原则进行干预。当军事人员出现以下情况时注意进行分诊转送：无法胜任工作；
自杀或暴力倾向；
严重的精神症状；
军事人员主动提出进一步评估的需要等。接受转诊处理的军事人员从应激中康复通常24～72h 。同样遵循BICEPS原则，选择尽可能靠近其所在部队的康复地点，尽早给予心理抚慰；
使个体处于有组织的军事单位环境中；
要求军事人员维持原有的装束及举止，给予其足够的身份支持；
提供充足的补给和舒适的环境；
进行专业治疗的同时，及时提供所在单位的日常信息及安排，使其早日恢复回归部队的信心。COSC的目的在于鼓励战士早日重返岗位，而并不是完全消除COSR。由于创伤性事件与创伤后应激障碍密切相关，COSC部门应熟悉急性应激障碍、创伤后应激障碍的评估和处理程序。在军事任务结束后，COSC部门可以开展总结性会议，安排舒适的场所、食物、饮料，提供大家自由交谈的机会，对任务进行积极的评价，以及布置后续的任务。接下来，COSC部门应当尽早参与部队的重建支持工作，目的是让指挥员计划制定提高部队的作战效能，包括使部队早日脱离战斗状态；
重建指挥系统；
为后续任务开展新一轮训练；
重建部队的凝聚力等。对于整编的部队，COSC部门应该评估整编后带来的应激因素和应激反应，向指挥人提供建议，同时负责提供人员的心理康复、部队心理干预需求评估、心理卫生宣教等保障。在战斗或军事作业的各个阶段，对COSR都不容忽视，尽早的评估、识别并加以控制对于最大限度的保障部队的战斗力至关重要。
既往国内对COSR的认识较为局限，多指过度的战斗应激反应，从而导致战斗力的减弱甚至丧失。而广义的COSR是战场或军事作业环境下机体对外界刺激产生应答的基本心理及生理反应，是个体面临或察觉到环境变化对机体有威胁或挑战时做出的适应和应对过程[2]。近年来，国内专家对COSC的重视程度显著提高，进行了深入的研究与探讨。有研究者对机动卫勤分队开展战斗应激反应防护训练的情况进行调研，发现一些不足之处，例如：对心理训练重视不够；
未设置精神及心理学专业医护人员岗位；
将COSR防护训练归于思想政治工作，而未归于卫勤保障范畴[10]。有研究者对影响海战战斗应激减员的因素进行分析，结果显示在影响海战战斗应激减员的相关因素中，个体因素中的适应能力和认知能力尤为重要，战争因素中的作战准备与海战强度所占权重较大，提示在军事人员选拔和培训中要加强对人员的适应性训练和心理训练。在作战准备中，提前进行心理疏导，以减轻海战中战斗应激反应的产生[11]。一项对飞行员心理应激的早期干预研究表明，我军飞行员心理保障体系有待完善，在现有的心理干预模式基础上，除常规的疗养、重大事故后的干预，还要重视早期应激的识别与控制，以便更为有效的降低新形势战争环境中飞行员的应激[12]。
国内针对各个军事环境下战斗应激反应的研究较多，提出了我军在战斗应激控制建设中的一些不足。我军目前暂无类似美军ATP条令那样系统性的COSC指南出版，可以借鉴学习美军丰富的经验，形成具有我军特色的COSC体系，可以建立一个健全的战斗应激反应管理系统，将COSC融入到整个军事活动的全程。例如，在军事训练中，注重增强士兵对战斗应激的适应能力，例如利用虚拟现实技术开展战斗应激反应训练，构建一个沉浸式的战场环境，使受训对象在其中得到逼真的情境刺激和感知体验，培养其在残酷战场环境中的心理稳定能力和承受能力。在人文方面，加强部队凝聚力以及团队精神建设，利于适应性COSR的产生。在人才建设方面，注重培养专业COSC团队，增强各级部队指导员的COSC培训，加强士兵对COSR的认知，以便早期识别、规范控制非适应性COSR，维护作战能力，控制应激性减员，帮助部队尽快恢复战斗力，以更好地适应未来战场。
作者贡献声明：刘雅贞：文献分析、论文撰写；
张戎、邹渝：思路提供、专业支持；
刘娟：大纲把控、论文指导