沈建军
住院医师规范化培训是我国医学毕业后继续教育的重要一环，有助于消除地区间医疗水平差异，有助于提高我国的整体医疗水平和质量。住院医师的培训质量直接关系到人民群众健康。我国医师培训管理体制正逐渐与国际接轨，为了提高我国医师队伍整体素质和整体医疗技术服务水平，原国家卫计委、国家人力资源社会保障部等七部委于2013年底联合下发了“关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见”（国卫科教发〔2013〕56号），从此建立了住院医师规范化培训制度。中国科学技术大学附属第一医院放射肿瘤专业于2014年被批准为国家级住院医师规范化培训基地。放射肿瘤专业是一门临床二级学科，是恶性肿瘤治疗的常规治疗手段，但刚开始参加放射肿瘤治疗专业住院医师规范化培训的年轻医生在医学院校期间未系统学习过肿瘤放射治疗学，对放射治疗不甚了解[1]，此外放射肿瘤治疗学涉及临床肿瘤学、放射物理学、放射生物学、医学影像学等多个学科，涉及面广，实践性强，并且放射治疗技术复杂，新理论和放疗机器设备更新较快[2]。以上这些学科特点导致国内外的住培医师在住培期间普遍存在一定的学习困难[3-4]。针对临床教学中的痛点，有学者采用唯物辩证法对临床肿瘤教学进行了探讨[5]，但学科专业不同，且新知识进展较多，笔者采用哲学辩证法进行放射肿瘤学教学具有一定的新颖性和有效性。在实践中发现采用哲学辩证法的基本观点进行临床教学可以事半功倍，有助于建立、提高住培学员的放射肿瘤学理论基础、逻辑思维。
放射肿瘤治疗学主要包括三大教学内容：放射物理学、放射生物学和临床肿瘤学，放射治疗可以治疗各部位实体肿瘤及部分血液肿瘤。据统计70%的肿瘤患者在整个治疗过程中至少需要1次放疗，有些肿瘤可由放疗治愈[6]。住院医师在住培期间不仅仅要全面理解肿瘤治疗原则，更要熟悉掌握放射治疗技术、放射物理和放射生物基本理论、熟悉放射防护知识，具有一定的肿瘤放射治疗学的思维能力。其中放射治疗技术、放射物理及放射生物基本理论是住院医师在临床学习过程中普遍反映较难理解的地方。尤其当下，新的放射治疗技术进步较快，调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、图像引导放射治疗（image-guided radiation therapy，IGRT）、容积调强放射治疗（volumetric modulated arc therapy，VMAT）、螺旋断层放射治疗（tomography radiotherapy，TOMO）、质子重离子、闪电放疗（FLASH radiotherapy）等各种新技术不断涌现[7-8]。此外，肿瘤放射治疗学的治疗理念不断发生进步，从以前的单纯放疗到同步放化疗，从辅助放疗到新辅助放化疗，从常规剂量分割放疗到大剂量分割放疗、超分割放疗以及目前热门的立体定向体部放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、立体定向放射外科（stereotatic radiosurgery，SRS）、立体定向放射治疗（stereotatic radiotherapy，SRT）等[9]。放疗的适应证也不断拓宽，以前认为肝、胰腺等部位肿瘤不适宜放疗，现在临床研究表明也是安全、有效的[10-11]。
肿瘤放射治疗学的各种技术及治疗理念的变化，要求在对住院医师住培教学过程中采用不同于其他医学学科的教学方式。肿瘤治疗是个整体，牵涉肿瘤外科、放化疗科、影像及核医学科等多个学科，在制定诊疗策略上需要灵活运用多个学科的知识，以上这些学科特点牵涉到方法论和认识论的哲学范围。采用辩证法进行放射肿瘤临床教学相信可以取得很好的教学效果。
住培学员绝大多数以往未接触过放射肿瘤学，并不了解X射线治疗肿瘤的基本原理。X射线对人体的组织和细胞有害。但是却又可以治疗肿瘤。这其中充分体现了辩证法的对立与统一。X射线可以电离水分子，产生大量的活性氧，活性氧作用于细胞的DNA双链，引起DNA双链的断裂[12]。这是X射线的基本作用机理。但是由于肿瘤细胞恶性增殖，导致DNA异常分裂和数量多于正常细胞，所以射线对肿瘤细胞的杀伤作用大于正常细胞的杀伤作用。此外，由于正常细胞的修复射线损伤的能力强于肿瘤细胞，在射线不断作用下，从而导致肿瘤细胞的死亡，而正常细胞受到的损伤绝大多数都可以恢复。
在临床上，常常说X射线是一把无形的“双刃剑”，电离辐射可以治疗肿瘤，但对人体又有损害。故在教学过程中，需要时刻采用对立统一的哲学辩证法观点教导住培学员。制定放疗计划和处方剂量时要符合临床获益和机体损害之间的平衡。不能把肿瘤细胞杀死了，同时人体又受到了无法弥补的损害。人体是个整体，肿瘤是机体寄生的恶性细胞和组织，在肿瘤放射治疗过程中，要把肿瘤的对立和机体的整体放射防护统一起来。让住培学员在临床实践过程中，时刻牢记肿瘤的放射治疗与器官的放射防护同等重要。
肿瘤放射治疗国内外都采用分次照射的方式进行。比如处方剂量为60 Gy，一般分成25～30次照射完成整个治疗过程，每次照射剂量在2.0～2.4 Gy之间。放射治疗采用这样的方式进行放射治疗已经传承有上百年历史，其中孕育科学的理论逻辑，同时也包含着质量互变的哲学思维。
肿瘤作为一个病变整体，单次照射并不能完全杀死肿瘤组织。众所周知，细胞生长有细胞间期和分裂期。其中间期又可分为DNA合成前期、DNA合成期、DNA合成后期。在整个肿瘤组织中，肿瘤细胞的恶性增殖周期并不是一致的，它们可能处在不同时期的细胞增殖周期内。X射线对于不同周期细胞的杀伤性是不同的。X射线对G2/M期的细胞杀伤力最强，而对其他周期的细胞较为耐受[13]。每一次放射治疗杀死最敏感的一部分肿瘤细胞，剩余的肿瘤细胞随后进入到下一个射线敏感的细胞周期，再给予另一次的放射治疗，再杀死新的进入G2/M期的敏感肿瘤细胞。循环往复，直到处方总剂量后方可全部杀死肿瘤细胞。在整个放疗期间，早期阶段由于较少量的肿瘤细胞被杀死，导致肿瘤细胞的加速再增殖，影像学表现为肿瘤体积增大。给患者及家属造成治疗效果不佳的假象，此时，切不可过早地放弃放射治疗。
对于住培学员而言，因为初次接触放射治疗，对于放射治疗的理论不能很好地理解。放射治疗的X剂量只有累积到一定量的剂量后才能达到较好的治疗效果，否则会因为肿瘤的再增殖效应而认为放疗无效。从而产生错误的治疗结论。量变是质变的前提，质变是量变的结果。在临床实践中，很多患者及家属往往不理解为什么要照射那么多次，认为少照射一两次影响不大，这给住培学员在管理患者、沟通病情时带来了现实挑战。如果住培学员学会采用质量互变的哲学观点来进行临床工作，情况可能会有所改变。比如采用烧开水比喻放射治疗，水在100℃沸腾，少了哪怕一把火，水都不沸腾。放射治疗必须达到处方剂量的要求，哪怕少了一两次，都会让残留未杀死的肿瘤细胞死灰复燃，导致肿瘤的复发。
肿瘤在全世界都是高发病率、高恶性程度、高致死率的疾病。所以，全世界的科研机构都致力于研究肿瘤、治疗肿瘤，导致肿瘤的进展较快，每隔一段时间就会有新的治疗药物、治疗技术及治疗理念被创造出来。以往一些治疗理念和技术就显得不合时宜，需要更新。还有一些过去认为不需要放射治疗的区域，如今却得到了新的科学证据证实。
淋巴瘤作为一种恶性肿瘤，在七八十年代多采用放化疗结合的综合治疗理念，很多淋巴瘤都取得了满意的疗效。但是随着化疗和靶向药物的进展，且多数学者认为放疗的远期毒性较大，导致越来越多地采用全身药物治疗。放射治疗的地位在逐渐下降。进入21世纪以后，放射治疗技术进入了精确调强放射治疗时代，照射的靶区、剂量等更加精准。单次照射的剂量也可以精确控制，危及器官的剂量也大幅度降低，这些新的放疗技术特点带来革命性的变革，同时也带来新的治疗理念。有的早期淋巴瘤单纯靠放射治疗就可以治愈，比如早期结外鼻型NK/T淋巴瘤和MALT淋巴瘤等[14-15]。
可见在对住培学员教学的规程中，要结合事物发展的周期性规律及波浪式前进的特点进行教学。充分结合否定之否定的哲学观点，把放射治疗技术的过去、现在和未来都要讲透，并作为一个整体进行临床带教，让住培学员知道事物发展的完整脉络。此外，还要了解目前的诊疗方案是因当前的临床证据而制定的，并不是一成不变的，随着新的证据涌现，可能就会发生根本改变。要做到与时俱进，始终保持领先的学习态度。
乳腺癌的治疗比较能体现哲学辩证法在住培教学中的作用。乳腺癌是目前研究比较充分的恶性肿瘤，治疗上也是多学科（外科、放疗科、化疗科、病理科）等多学科结合的病种。
比如左侧乳腺癌因为毗邻心脏，在照射胸壁的时候，要尽量避免照射心脏及大血管，减少后期心血管疾病的风险[16]。把乳腺病灶与心脏保护对立统一起来。既要消灭乳腺病灶，又不能损害正常器官。此外，乳腺癌的单次放疗剂量不断提高，伴随着放疗总次数的不断减少，但是总的生物有效剂量却提高了。质与量发生了变化，结果自然也发生了改变。大分割低次数放疗节约了时间和患者医疗费用，是值得推广的治疗模式。
乳腺癌的内乳区域过去认为照射副作用较大，但是现在认为在有些情况还是需要照射，特别是内乳容易复发及转移的患者。发生这样变革的根本原因在于放疗技术的进步，先进的放疗技术可以减少内乳照射导致的心血管区域的高剂量受累。还有分子病理的进步，根据乳腺癌患者的术后病理情况，比如激素受体表达情况，可以进一步把乳腺癌患者分层，恶性程度高的放射治疗可以减少局部复发的风险。这些治疗技术及理念的进步，均和哲学方法有关，教学过程中采用相结合的方式进行教学，可以让住培学员理解的更深入透彻。真正做到融会贯通，举一反三。
肿瘤治疗较为复杂，技术进步较快，MDT治疗模式已经成为肿瘤治疗的重要模式[17-18]。在住院医师规范化培训期间不仅仅要学习肿瘤放射治疗学，对相关学科的知识应该请相关学科带教老师进行综合培训。在教学具体疾病前，先讲授治疗总原则，再讲解放射治疗学在其中的学科地位及具体照射技术方法。让放射肿瘤治疗专业的住院医师规范化培训不仅仅是培养成一个合格的放疗科医师，更是一个合格的肿瘤科医师。对于住培结束后走向基层的肿瘤放疗科医师来说，拓宽学科知识，成为一个全面的肿瘤人才，才能让患者受益。由于放射肿瘤学涉及的知识范围广泛，知识更新速度快，采用老式课堂教学难以满足住院医师规范化培训的要求。结合学科特点及实际，采用哲学辩证法进行教学是一种非常好的尝试。从住院医师的教学反馈来看，有良好的教学效果。希望起到抛砖引玉的作用。
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