李康宁，王 蕾，赵文景，樊永平，张炳厚
原发性头痛是指不能归因于另外一种疾病或没有继发病因的头痛，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等。张炳厚教授是国家级名老中医，谙熟经典，精于医理，勤于临床，在头痛的诊疗方面，具有独到的学术见解和丰富的临证经验。本研究利用“中医传承辅助平台系统”，对张炳厚教授治疗原发性头痛的处方进行数据挖掘及方药分析，总结张炳厚教授治疗原发性头痛的临证经验。
1.1 病例来源 所有病例均来自2016年10月—2019年7月就诊于首都医科大学附属北京中医医院张炳厚教授特需门诊接诊的原发性头痛病人83例。
1.2 诊断标准 原发性头痛西医诊断标准：参照国际头痛协会(International Headache Society，IHS)发布的国际头痛疾患分类(international classification of headache disorders，ICHD)-Ⅲ(2013)试行版[1]，诊断为偏头痛、紧张型头痛以及丛集性头痛。除外肿瘤、外伤、感染、内环境紊乱、精神疾病、头颈部血管病变、非血管性颅内疾病、某一物质或某一物质戒断、头颈颜面部结构病变引起的头痛等继发性头痛；
除外脑神经痛、中枢和原发性面痛等。
1.3 辨证论治 由张炳厚教授确定病人症状、舌质、舌苔、脉象和中医辨证分型，并开具汤方。
1.4 用药规律分析 利用“中医传承辅助平台V 2.5版”[2-4](由中国中医科学院中药研究所提供)，录入病人的一般资料、临床症状、中医辨证分型、治疗用药，通过软件中“频次统计分析”“组方规律分析”“新方分析”进行用药规律挖掘。
1.4.1 提取数据源 在“西医疾病”项中输入“原发性头痛”，提取出治疗原发性头痛的全部方药。
1.4.2 频次统计分析 将治疗原发性头痛的每味药物的出现频次从大到小排序，并将“频次统计”结果导出。
1.4.3 组方规律分析 “支持度个数”(支持度是指所选药物组合在指定处方中出现的频数占比)设为20，“置信度”(置信度是指在指定处方中，一种药物出现时另一种药物也存在的概率值，即A药物出现时，置信度越高，B药物存在的概率越高)设为0.9，按药物组合出现频次从大到小的顺序排序；
点击“规则分析”分析所得的规则。
1.4.4 新方分析 首先进行聚类分析(核心算法包括改进的互信息法、复杂系统熵聚类)，在聚类分析前，选择相关度(两种药物之间必然存在相关性的数值)为8，惩罚度(为了减少负面信息干扰而设置的一个参数)为4，然后点击“提取组合”，发现新组方(基本算法是无监督的熵层次的聚类)，并可以实现网络可视化展示。
2.1 病人一般情况 共收集原发性头痛病人83例，其中，男26例，女57例；
年龄10～79(41.89±14.22)岁，30～60岁占70%。
2.2 主要临床症状 病人的主要临床症状包括头痛(频次83次)、头胀(频次46次)、头晕(频次40次)、口干(频次37次)、乏力(频次34次)、腰酸(频次31次)、口苦(频次27次)、失眠(频次27次)、心悸(频次24次)、气短(频次23次)、多梦(频次21次)、手足心热(频次21次)等。
2.3 中医证型辨证
2.3.1 肝肾阴虚，风阳上扰 临床表现为头痛，灼热而痛，突发突止，头胀，头晕，耳鸣，烦躁易怒，喜凉饮食，手足心热，口干口苦，女性月经量多，便秘，小便黄，舌质红绛，少津，苔薄黄，脉弦数。
2.3.2 肝肾阴虚，肝阳上亢 临床表现为头痛，头胀，头晕，目眩，耳鸣，健忘，面红目赤，急躁易怒，失眠，多梦，盗汗，手足心热，腰膝酸软，口苦咽干，舌红，少苔，脉细数。
2.3.3 脾胃虚弱，中气不足 临床表现为头痛，隐痛，头晕沉，耳鸣，胸闷，心悸，气短，纳少，腹胀，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，大便偏稀，舌红，苔薄白，脉沉细。
2.3.4 肝风内动 临床表现为头痛，头胀，眩晕，耳鸣，震颤，麻木，肢体抽搐，急躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦数。
2.3.5 瘀血阻络 临床表现为头痛日久，痛如针刺而有定处，内热烦闷，失眠，心悸，急躁易怒，舌红暗，有瘀点或者瘀斑，苔薄白或薄黄，脉涩。
2.3.6 气血两虚 临床表现为头痛，隐痛，头晕，面色苍白或萎黄，唇色淡，少气懒言，疲倦乏力，心悸，失眠，手足麻木，视物模糊，女性月经量少，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
2.4 张炳厚教授治疗原发性头痛的用药规律分析
2.4.1 药物的性味归经统计 纳入统计分析的处方83张，涉及中药143味，其中温性药物出现的频次397次，寒性药物出现频次444次，平性药物出现频次211次，凉性药物出现频次81次，热性药物出现频次5次，温性和寒性药物出现的频率分别是35%、39%。对药物的五味进行分析发现，甘、辛、苦、咸、酸、涩的频次分别为563次、518次、469次、76次、70次、3次，其中甘味、辛味、苦味出现的频率分别是33%、30%和28%。对药物归经进行统计，归肝、肺、胃、心、肾经的频次最高，分别是811次、324次、302次、283次、239次，分别占33%、13%、12%、12%和10%。
2.4.2 药物使用频次分析 对治疗原发性头痛的药物频次进行统计，使用频次≥5次的共40味药，分别是蜈蚣、全蝎、炙甘草、三七面、白芍、生地黄、天麻、钩藤、生石决明、麦冬、竹茹、菊花、牡丹皮、草决明、川芎、小白花蛇、羌活、白芷、蔓荆子、薄荷、细辛、熟地黄、枸杞子、当归、防风、党参、炙黄芪、清半夏、片姜黄、没药、制何首乌、血竭、茯苓、乳香、生黄芪、黄芩、炒白术、僵蚕、法半夏、红参。使用频次>10次的共28味。详见表1。
表1 治疗头痛药物使用频次(频次≥5次)
2.4.3 基于关联规则分析的组方规律研究 按照药物组合出现频次由高到低排序，前5位分别是“全蝎，蜈蚣”“蜈蚣，三七面”“炙甘草，蜈蚣”“全蝎，三七面”“炙甘草，全蝎”(见表2)。关联规则进行网络展示见图1。
表2 治疗头痛药物组合分布
图1 治疗头痛药物组合规律网络展示图
2.4.4 基于熵聚类的方剂组方规律研究 基于改进的互信息法的药物间关联度分析，依据方剂数量，结合经验判断和不同参数提取数据的预读，设置相关度为8，惩罚度为4，进行聚类分析，得到方剂中两两药物间的关联度，关联度>0.15的药对见表3。
表3 基于改进的互信息法的药物间关联度分析
基于复杂系统熵聚类的药物核心组合分析，以改进的互信息法的药物间关联度分析结果为基础，按照相关度与惩罚度的约束，基于复杂系统熵聚类，演化出3味药物核心组合，分别是“竹茹-菊花-白芷”“麦冬-川芎-牡丹皮”“麦冬-薄荷-羌活”“全蝎-三七面-茯苓”“蜈蚣-补骨脂-小白花蛇”“炙甘草-三七面-没药”“竹茹-菊花-牡丹皮”“川芎-生石决明-牡丹皮”“生地黄-羌活-天麻”“蜈蚣-三七面-茯苓”“蜈蚣-小白花蛇-茯苓”“炙甘草-三七面-茯苓”(见表4)。核心组合药物网络图见图2。
表4 基于复杂系统熵聚类的治疗头痛药物核心组合
图2 核心组合药物网络展示图
基于无监督熵层次聚类的新处方分析，在以上核心组合提取的基础上，运用无监督熵层次聚类算法，获得6个新处方见表5。新处方药物网络展示图见图3。
表5 基于无监督熵层次聚类的新处方
图3 新处方药物网络展示图
挖掘和传承名老中医临床经验和学术思想是推动中医药发展，实现中医药创新的重要手段，本研究采用临床病例分析方法，探索张炳厚教授辨治原发性头痛的用药规律，总结提炼张炳厚教授的临证经验，传承张炳厚教授的学术思想。原发性头痛是临床常见的头痛类型，一般不伴有神经功能缺失症状，头颅CT或磁共振成像多无阳性表现，常因疲劳、紧张、噪声、强光、受凉、饥饿等诱发，存在反复发作、缠绵不愈的特点，给病人带来极大的身心困扰[5-7]。中医辨证治疗原发性头痛可以取得较满意的疗效，是中医药治疗的特色病种之一。
张炳厚教授临证治疗头痛，善于详问病情[8]，掌握全面而确切的症状，根据第一手材料，准确把握重要证候，做出正确辨证[9]。问诊[10]时要问清头痛的性质：是胀痛、刺痛、跳痛、隐痛？头痛的部位在哪儿，是否固定？是否伴有局部发热或畏风？发作的持续时间是多长？是否伴有头晕？是否伴有视物旋转？是否伴有头沉头重？是否有眼目干涩？是否有视物模糊？是否伴有耳鸣？耳鸣的声音是什么样子的？像蝉鸣还是像轰鸣？经过上述详细问诊之后，再结合病人的病史、舌脉、体征等进行综合分析。
通过对常用药物四气五味进行统计发现，温性和寒性药物出现的频率分别是35%、39%，甘味、辛味、苦味出现的频率分别是33%、30%和28%。对药物归经进行统计，归肝、肺、胃、心、肾经的频次最高，尤以入肝经居多，占33%。张炳厚教授治疗头痛重视寒温并用，药物多以甘、辛、苦为主[11]，甘味能缓急止痛，并有补脾益气、缓和药性的功效；
辛味能散能行，具有祛风、通络、活血、行气的功效；
苦味能泄、能燥、能坚阴，具有清泄火热、泄降逆气、通泄大便、燥湿坚阴的功效。对使用频次≥5次的40味药物进行分析发现，川芎、白芷、羌活、细辛、防风、薄荷、甘草共同组成川芎茶调散，原方出自《太平惠民和剂局方》，为治疗外感风邪头痛的经典方；
生地黄、白芍、牡丹皮、麦冬、天麻、菊花、生石决明、薄荷等是滋生青阳汤的主要药物组成，此方出自《医醇剩义》，是治疗阴虚阳亢、肝风内动的经典方剂；
钩藤、菊花、生地黄、白芍、竹茹、茯苓、甘草等是羚角钩藤汤的主要药物组成，出自《通俗伤寒论》，是治疗肝热生风的代表方剂；
党参、炒白术、茯苓、炙甘草、熟地黄、白芍、川芎、当归组成八珍汤，补气养血，为临床治疗气血两虚的基础方剂。张炳厚教授还十分重视民间验方的应用，常用的“疼痛三两三”(当归30 g，川芎30 g，忍冬藤30 g，炒山甲10 g，三七3 g)为江南铃医小验方，经过张炳厚教授的反复实践，现已成为治疗多种痛证的主方[12-13]，本研究统计分析发现，张炳厚教授川芎用量为3～30 g，使用30 g的频次为32次，占38%；
当归用量10～30 g，使用30 g的频次为12次，占18%；
三七面用量一般为3 g。充分说明在治疗原发性头痛过程中，“三两三”的应用比较广泛。
张炳厚教授临证常以“川芎茶调散”全方做使药，引经祛风治其标[14-16]。该方出自《和剂局方》，由川芎、白芷、羌活、细辛、防风、荆芥、甘草、茶叶9味药组成，具有疏风止痛功效，为治疗外感风邪头痛所设，药物均为擅长祛风解表之药，“高巅之上唯风药可达”，引药达病所，收效甚捷。各代医家认为此方非虚证所宜，张炳厚教授将此方恰当地配以补虚祛邪治本药，并根据不同的辨证类型，大胆实践吸收古方之长，创制治疗头痛的茶调散类方[9，13，17]，包括清热茶调散、祛风胜湿茶调散、益气茶调散、补血茶调散、滋肾茶调散、理气茶调散、化痰茶调散、活血茶调散等，为临床治疗头痛提供宝贵的思路和借鉴。
通过统计分析发现，张炳厚教授治疗头痛用风药[18-20]的频次颇多，如蜈蚣、全蝎、天麻、钩藤、生石决明、菊花、草决明、川芎、小白花蛇、羌活、白芷、蔓荆子、薄荷、细辛、防风、僵蚕等，既包括了祛散外风的药物，又包括了平息内风的药物[21]。借助风药之升，能升发清阳之气，也能引药上行；
风药多辛味，辛则能散、能行，其气四达，有向上下内外、向四周宣布发散、行散气血津液之功；
风药轻清发散穿透，善于开泄启闭、透达通窍，发挥开玄启闭、通络散结、透络开窍等作用；
风药善于通行走窜，以畅达气血津液，疏通脏腑气机，发挥调畅气机、活血化瘀、疏肝解郁、通阳化气等作用；
风药多性温而燥，味辛而散，其气芳香，能化水湿痰饮，亦可醒脾助运。张炳厚教授将风药“升、散、透、窜、燥、动”的特点恰到好处地与补益肝肾、调和气血、健脾益气、活血化瘀等药物配伍应用，标本同治、效如桴鼓。
张炳厚教授治疗头痛常遵叶天士“久则邪正混其间，草木不能见效，当以蚁虫疏通逐邪”之旨，在治本的基础上配以虫蚁药通络止痛[22]。蜈蚣、全蝎二药必用，痰浊者加僵蚕，血瘀者加水蛭，痛甚者四药同用，痛剧者加小白花蛇[14]。张炳厚教授认为虫蚁药为血肉有情之品，行走通窜之物，透骨搜风，通络力强，止痛效著，是植物药不可替代的，正所谓以非常之药治疗非常之病。头痛一证病程多长久，可谓沉疴痼疾，久病入络，久病多瘀[23]，张炳厚教授治头痛，三七面为常用之品，非取其止血之功，但求其行瘀止痛之效。
基于复杂系统熵聚类的药物核心组合分析，演化出3味药物核心组合，分别是“竹茹-菊花-白芷”“麦冬-川芎-牡丹皮”“麦冬-薄荷-羌活”“全蝎-三七面-茯苓”“蜈蚣-补骨脂-小白花蛇”“炙甘草-三七面-没药”“竹茹-菊花-牡丹皮”“川芎-生石决明-牡丹皮”“生地黄-羌活-天麻”“蜈蚣-三七面-茯苓”“蜈蚣-小白花蛇-茯苓”“炙甘草-三七面-茯苓”，其中以平肝潜阳、镇肝熄风、滋阴柔肝、活血化瘀、搜风通络等为主要治则，配伍严谨又不失灵活。根据中医传承辅助平台新方中熵层次聚类分析，获得6个候选新处方，“竹茹，菊花，白芷，牡丹皮”“麦冬，川芎，牡丹皮，生石决明”“麦冬，薄荷，羌活，生地黄，天麻”“全蝎，三七面，茯苓，蜈蚣”“蜈蚣，补骨脂，小白花蛇，茯苓”“炙甘草，三七面，没药，茯苓”，平肝潜阳、滋阴息风的同时，配伍搜风通络止痛的全蝎、蜈蚣、小白花蛇，同时应用三七等活血化瘀的药物，标本兼治，寒温并调，可能为临床治疗原发性头痛提供新的方法。
本研究采用数据挖掘的方法从不同角度对张炳厚教授治疗原发性头痛的处方及药物进行分析，探讨其临证用药规律，为传承国医名师的宝贵经验提供可靠、客观依据，对指导原发性头痛的中医治疗提供借鉴。
猜你喜欢全蝎牡丹皮蜈蚣由“蜈蚣”引发的思考启蒙（3-7岁）(2019年5期)2019-06-27牡丹皮软化切制工艺的优化中成药(2018年10期)2018-10-26基于中药质量常数的牡丹皮饮片等级划分中成药(2018年3期)2018-05-07全蝎化学成分的研究中成药(2017年8期)2017-11-22全蝎药材市场流通现状调查及展望△中国现代中药(2017年5期)2017-09-21小蜈蚣穿鞋小学生导刊(2017年14期)2017-05-17Combien de pattes a donc cette chose ？中国与非洲(法文版)(2016年8期)2016-02-11蚯蚓与蜈蚣红领巾·萌芽(2015年9期)2015-09-10牡丹皮及其不同炮制品的紫外光谱鉴别方法中国现代药物应用(2015年18期)2015-03-10牡丹皮及其主要成分丹皮酚的药理作用研究进展安徽医药(2014年4期)2014-03-20