尤海涛 周 军* 刘世博 王秋实 赵 沐
（大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001）
肝胆肿瘤根据病灶所处位置可细分为肝细胞癌以及胆管细胞癌等类型，以上肝脏及胆道恶性肿瘤病死率高，若患者未得到及时有效的治疗，生命健康将会受到严重威胁[1]。治疗肝胆肿瘤的首选方法是介入治疗，在治疗过程中，明确肿瘤的血液供应来源、获得充足且清晰的影像学信息有利于临床诊治效率的提升。考虑到不同病症所涉及的病变区域在影像特征上会呈现出一定差异，采取能够显示肝癌病灶区域边界特征、病变组织体积及结构的影像学诊断方法，可从中提取有效组织影像，进而为肝癌临床诊疗提供可靠依据[2]。常规数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、C型臂计算机断层扫描（C-arm computed tomography imaging technology，dynaCT）成像技术是临床常用的诊断肝癌方法，二者可以发挥自身的优势辅助介入性治疗，但诊疗效果具有差异。与DSA相比，dynaCT影像较能够全面、清晰地展现肝癌病灶组织结构、形态及其与周围软组织之间的关系，并能够利用实时性特征于介入室内开展实时透视、CT样软组织成像，有效弥补DSA二维图像在血管解剖结构显示方面的不足[3]。在本次研究中，给予对照组患者DSA检查，给予观察组患者dynaCT检查，对二者的诊疗效果进行分析，具体如下。
1.1 一般资料 本次研究对象为我院收治的60例肝胆肿瘤患者（入院时间为2015年1月至2018年12月），按照抽签的方法对其进行分组，行DSA检查的30例患者为对照组，行dynaCT检查的30例患者为观察组。对照组有男17例，女13例；
年龄38～73岁，平均年龄（52.14±4.52）岁；
肝癌10例，鳞状细胞癌6例，胆囊癌9例，胆道癌5例。观察组有男18例，女12例；
年龄39～75岁，平均年龄（52.35±4.65）岁；
肝癌11例，鳞状细胞癌5例，胆囊癌8例，胆道癌6例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，可比性高。纳入标准：患者均符合《NCCN肿瘤学临床实践指南》[4]中肝胆肿瘤的诊断标准，且经影像学等检查确诊；
患者及家属均同意参与研究并签署知情同意书；
患者无介入禁忌证；
患者的沟通等能力正常；
无外科手术切除指征。排除标准：精神疾病、凝血功能异常、肝肾功能异常、严重心肺功能不全、伴有其他原发恶性肿瘤、伴有门静脉瘤栓及肝-门静脉瘘患者；
碘过敏不能行股动脉穿刺患者；
病灶已转移患者。本研究已获得我院伦理委员会的批准。
1.2 方法 两组患者均使用Seldinger法，在患者的腹腔动脉插入5F肝导管，造影并对患者肝动脉造影进行观察，如有必要，加行胃左动脉、肠系膜上动脉、右侧膈动脉造影，对患者肝胆肿瘤的供血血管进行确认，导管超选择进入靶血管内，部分患者需要借助日本泰尔茂公司生产的Progreat微导管进行。以患者术前的肝功能情况为依据，将50 mg洛铂加至8～25 mL的碘化油中，混合成乳剂栓塞肿瘤供血动脉，兼顾患者的肝功能情况、肿瘤的位置及大小选择栓塞剂种类及剂量。若患者的肿瘤直径较大，需分析栓塞，尽可能超选择插管，以保护患者的正常肝组织、胆囊动脉。患者行栓塞后再行肝动脉造影，对栓塞情况及肿瘤的染色残留情况进行了解，栓塞效果满意后进行拔管，并行右股动脉加压包扎。对照组患者行DSA检查：仪器为西门子公司Artis zee Floor数字化大型平板探测器血管造影系统，使用12 mL对比剂，流率为3 mL/s。采集矩阵为1 024×1 024，采集帧数为7.5帧/s，采集时间为15 s，将所有采集图像传至Syngo Workplace工作站，观察患者肿瘤的DAS表现及血管走行等。观察组患者行dynaCT检查：仪器为西门子公司生产的具有dynaCT功能的平板DSA系统（Artis zee Floor），选择8s DSA模式行增强扫描，当导管头在患者的腹腔肝动脉时，使用30 mL对比剂，流速为3 mL/s，给予300PSI的压力至高压注射器上，曝光延迟2～3 s；
当导管头位于患者的肝左、肝右或进一步超选择插管的动脉时，对比剂的剂量为10～20 mL，流速为1～2 mL/s，给予100PSI的压力至高压注射器上，曝光延迟1.5～2.0 s；
当导管头在患者的肝固有动脉时，对比剂的剂量为15～25 mL，流速为1.5～2.5 mL/s，给予200PSI的压力至高压注射器上，曝光延迟2.0～2.5 s。将DSA采集到的原始数据传至Syngo Workplace工作站，进行多种重建并观看图像。DSA图像及dynaCT图像由2名介入医师及2名影像学诊断医师进行独立分析，观察并记录患者肝胆肿瘤的情况，以检查结果为依据对患者行介入性治疗。
1.3 观察指标 比较两组微小病灶的检出率。统计并比较两组患者术后并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；
计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；
P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组微小病灶的检出率及总检出率比较 观察组病灶总检出率高于对照组，P＜0.05；
观察组微小病灶的检出率均高于对照组，观察组＜10 mm、10～20 mm微小病灶的检出率均高于对照组，P＜0.05。见表1。
表1 两组微小病灶的检出率及总检出率比较
2.2 两组患者术后并发症比较 对照组患者中有2例患者出现肝功能损害，发生率为6.67%，观察组有例患者出现肝功能损害，发生率为3.33%。两组相比，术后并发症发生率均较低，差异无统计学意义，χ2=0.351，P＞0.05。
介入性诊疗是临床治疗肝胆肿瘤的主要方法之一，由于肝胆组织血液供应较丰富且该部位供血动脉来源较复杂、分支较多，尤其肝脏尾状叶所处位置属于较隐蔽的肝脏中心，其供血动脉可视度较低。因此，医师在术前获得充足且清晰的影像学信息、明确肿瘤的血液供应来源至关重要。有效、可靠的影像学检查可以为肝胆肿瘤患者的介入性治疗提供有力的保障，延长患者的生存期[5-6]。既往临床基于CT影像对肝胆肿瘤病灶组织区域进行区分时，多采取肉眼观察的方式并依据临床经验进行，此方式较易受到操作者诊断经验及其他人为因素影响，加上肝胆肿瘤病灶图像多存在形状多样、病灶组织内部密度不一、与邻近组织对比度较低等特征，为进一步提高诊断准确率，应在保证影像清晰的同时增强影像检查的可重复性，顺应肝胆肿瘤组织的复杂性特征进行细致的观察[7-8]。
在本次研究中，我院给予对照组患者DSA检查，给予观察组患者dynaCT检查，结果显示，两组患者在病灶总检出率（95.45%、70.31%，P＜0.05）及微小病灶（除＞20 mm病灶外）检出率上存在较大的差异，观察组＜10 mm、10～20 mm微小病灶的检出率为93.75%、95.45%，对照组为60.00%、72.73%，P＜0.05。出现上述结果的原因在于：DSA图像只提供二维图像信息，虽然可以旋转角度观察感兴趣的区域及导管导丝的位置，但二维图像无法对肌肉、神经、组织、血管等进行显示，医师难以通过单一的冠状动脉面图像对肝胆肿瘤患者病灶的位置、大小、形态等进行判断[9]。相关研究表明，常规DSA不能检测到平均直径（1.30±0.30）cm的小肝胆病灶，其对于微小病灶的敏感性不强，较难清晰显示血管解剖结构较复杂或前后重叠的肿瘤组织具体构成[10]。dynaCT检查是旋转平板采集技术、计算机重建技术结合的产物，拥有最大密度投影能力。该项技术不仅能在工作站中将扫描所获得的数据进行冠状面、矢状面、横断面图像重建，还可以对任意角度的图像进行重组，探查微小病灶[11]。因此，dynaCT检查对微小病灶的检出率远远高于DSA检查。由以上分析可见，仅靠DSA技术行单一冠状位或局部斜位扫描，其所得图像或难以充分显示肝胆肿瘤组织供血动脉走向，以上不足可能导致介入性手术中操作者视野受限，进而引发血管应激性痉挛、血管内膜损伤等危害正常肝胆组织的症状，延长肝胆组织显露时间[12]。在重建后的肝脏dynaCT图像引导下，操作者能够实时分析三维空间内任意角度的肝脏病灶组织情况，并以此作为依据进行介入治疗，提高手术效率。
有研究表明，肝脏肿瘤病变、非肿瘤病变在组织病理学表现上差异显著，常规侵入性检查方式在标本取材方面敏感度较高，且难以全面反映瘤体组织状况；
影像学检查无创性、实时性特征可弥补侵入性检查的不足，而选择能够准确反映各类病变组织病理学显著特征的影像学诊断方式，能够为肝脏肿瘤介入性诊疗提供有效参考依据[13]。2种检查方式除了在图像维度、透视角度等方面有显著差异外，以上检查方式所得图像的重叠度同样具有一定差异。其中DSA检查肝胆肿瘤病灶区域所得图像属于前后重叠的全厚度图像，而dynaCT检查能够呈现较清晰的全层切片图像，该特征能够为临床病理诊断提供较全面的诊断依据。
相关研究指出，肝胆肿瘤恶性病变者瘤体包膜主要构成包括包膜外薄层血管以及内层层状胶原纤维，而瘤体包膜是阻止肿瘤细胞侵犯周围正常肝实质组织的关键屏障，对肝胆肿瘤包膜情况进行了解，能够较准确地评估瘤体微血管侵犯的可能性；
在瘤体微血管持续侵犯门静脉、为肿瘤提供血液补充的同时，微血管会释放大量的血管生成因子，而相应的CT值会随肝胆肿瘤组织微血管侵犯门静脉强度的增加而不断发生变化[14]。基于以上特征就dynaCT影像进行分析，能够评估肝胆肿瘤血液供应情况，判断患者是否存在微血管侵犯迹象，通过dynaCT所显示的肿瘤进而合理制订介入性治疗方案，最大程度的抑制肝胆肿瘤组织扩散增殖。在理论上，dynaCT检查的扫描前准备、扫描及分析过程复杂且时间长，患者的辐射量有可能多于DSA检查患者，导致并发症发生率高。不过，本次研究两组患者的并发症发生率差异无统计学意义，P＞0.05。分析原因是dynaCT检查不需要多次采集造影次数，通过原有检查相关的后处理过程即可获取受检部位多个像素强度的定量化血液供应图像，利用断层显像技术融合解剖形态显像以及功能代谢显像功能的优势对肝脏组织代谢物在机体内部的生理变化进行观察，进而减少反复透视插管次数以及患者检查过程中对比剂用量及辐射量，提升影像学检查的安全性[15-16]。
综上所述，在肝胆肿瘤介入性诊疗中应用dynaCT检查，可以有效检出微小病灶，有利于明确病灶血液供应等各项信息，安全性高。
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