林伟刚，贾新华
（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）
2022年3月14日国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》。其中，中医诊疗方案也进行了更新，现将更新内容解读如下。
第九版诊疗方案对治疗部分进行了调整，将第八版的“糖皮质激素治疗”并入“免疫治疗”部分，并增加了“抗凝治疗”“俯卧位治疗”和“心理干预”三部分，中医治疗所在次序由第八版的“（七）”调整为“（九）”。本次中医诊疗方案延续了第八版的基本框架，增加了普通型中的疫毒夹燥证，并结合最新研究成果增加了针灸治疗方案和部分中成药的应用，对患儿中药治疗进行了说明，规范了部分中药名称和药物用法的描述。
与第八版诊疗方案相同，根据临床表现分为乏力伴胃肠不适和乏力伴发热两型，前者给予藿香正气胶囊（丸、水、口服液），后者给予金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）。
2.1 清肺排毒汤
第九版中医诊疗方案仍首先推荐清肺排毒汤，作为中医药抗疫“三药三方”的代表方剂，清肺排毒汤被临床广泛应用，其疗效已经被大量临床实践和实验研究所证实［1-2］，并研发为成药成功上市［3］。本版诊疗方案删除了前几版方案中的“处方来源”，增加了“清肺排毒颗粒服法”内容。
2.2 轻型
2.2.1 寒湿郁肺证
结合临床实际情况将第八版描述的“大便粘滞不爽”，改为“腹泻或大便粘腻不爽”，舌象由第八版描述的“苔白厚腐腻或白腻”改为“苔白厚腻或腐腻”，使字句更为通顺。推荐处方仍为寒湿疫方，但扩大了本方的使用范围，指出寒湿疫方亦可用于普通型患者。寒湿疫方来源于仝小林在疫情早期提出的“武汉抗疫方”［4］，可作为通用方使用。本方以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、藿朴夏苓汤、神术散、达原饮等化裁而成，以开通肺气、祛湿化浊、解毒通络为主要原则。
2.2.2 湿热蕴肺证
治法处方同前版，增加了中成药和针灸治疗。方案推荐的中成药为金花清感颗粒和连花清瘟胶囊（颗粒）。两药均经过大量临床研究验证，对新型冠状病毒感染具有可靠的临床疗效，网络药理学研究显示，金花清感颗粒含有槲皮素、木犀草素、山柰酚等168个活性成分，分别作用于白细胞介素受体、丝裂原活化蛋白激酶受体等53个相关靶点，主要涉及抗炎、免疫、改善血流动力学、调控细胞凋亡和细胞增殖等生物学过程，作用于新型冠状病毒肺炎主要抗病毒通路等，分子对接进一步验证了金花清感颗粒活性成分与新型冠状病毒肺炎核心靶点之间的相关性［5］。连花清瘟颗粒中芹菜素、桔皮素、刺槐素等多种黄酮类成分能与SARS-CoV-2S蛋白结合阻止病毒的入侵，并与HARS、PIK3R1、AKT1、ESR2、PTGS2、HSP90AA1结合，调控免疫、炎症等信号通路，减轻炎症反应［6］。针灸推荐穴位为合谷、后溪、阴陵泉、太溪、肺俞、脾俞。合谷为大肠经原穴，属阳主表，宣泄气中之热；
后溪为手太阳小肠经的输穴，取其疏风清热之功；
阴陵泉为脾经合穴，善于健脾祛湿利水；
太溪滋阴清热、止咽痛；
肺俞宣肺止咳；
脾俞健脾祛湿。
2.3 普通型
2.3.1 湿毒郁肺证
本证型临床表现及处方均未变，仍以宣肺败毒方治疗。新增推荐中成药宣肺败毒颗粒，开水冲服每次1袋，每日2次，疗程7～14 d。宣肺败毒颗粒来源于抗疫三方之“宣肺败毒方”，2021年3月由国家药品监督管理局通过特别审批程序应急批准上市［3］，其主要成分可通过调控病毒感染、免疫炎症、肝胆代谢功能和能量代谢等与新型冠状病毒肺炎发生发展相关的生物学过程，发挥平衡免疫炎症反应、对抗病毒感染与病毒蛋白转录、恢复机体肝胆代谢和能量代谢平衡等作用［7］。
2.3.2 寒湿阻肺证
诊疗方案同前版，未做改动。
2.3.3 疫毒夹燥证
本证型为本次方案修订后新增加的证型。其临床表现为恶寒，发热，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽痒，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脉浮紧。推荐处方为宣肺润燥解毒方。基础方剂：麻黄6 g、苦杏仁10g、柴胡12 g、沙参15 g、麦冬15 g、玄参15 g、白芷10 g、羌活15 g、升麻8 g、桑叶15 g、黄芩10 g、桑白皮15 g、生石膏20 g。服法：每日1剂，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟颗粒（胶囊），用法同前。针灸治疗推荐穴位：内关、孔最、曲池、气海、阴陵泉、中脘。每次选择3个穴位，针刺采用平补平泻法，得气为度，留针30 min，每日1次。
新型冠状病毒肺炎属中医学疫病范畴，病因为感受“疫戾”之气，其致病因素以湿邪致病为主，根据各地气候特点等因素，兼夹寒邪、毒邪、燥邪等不同致病邪气［4，8-9］，其病机复杂。湿邪与燥邪，一阴一阳，看似矛盾，实则常相兼为病，所谓“风同火化，湿与燥兼”，清代医家周学海《读医随笔》云：“风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥化，何者？亢甚则浊气干犯清道，有升无降，故见火化也；
郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣；
积久不能生新，则燥化见矣。”疫毒外犯肌表则恶寒、发热；
湿性重浊、黏滞，湿邪痹阻肌肉故见肌肉酸痛；
肺气不宣故流涕、干咳；
郁热侵咽故咽痛、咽痒；
燥干津液故口干、咽干、便秘。舌淡、苔白是寒湿之象，少津、苔干是燥邪伤津，脉浮紧是由于寒湿束缚脉道之故。
宣肺润燥解毒方以宣肺润燥解毒为治法。方中麻黄、石膏、苦杏仁为清热、宣肺、平喘之常用药对。《伤寒杂病论》含有以上3味药物的组方共4首，分别是《伤寒论》中大青龙汤、麻杏石甘汤及《金匮要略》厚朴麻黄汤、文蛤汤。检索药智网方剂数据库，同时含有以上3药的后世方剂有86首。沙参、玄参、麦冬养阴润燥而不滋腻；
柴胡、升麻清热解毒，升举脾胃清阳之气；
白芷、羌活祛风除湿，外感风寒湿邪所致之发热恶寒、肢体酸楚疼痛用之尤宜，且柴胡、升麻、白芷、羌活皆属风药，风能胜湿；
桑叶、黄芩、桑白皮直清肺热，解肺中疫毒。
推荐中成药为金花清感颗粒、连花清瘟颗粒（胶囊），二者都可清热解毒、宣肺泄热，故凡具备热毒犯肺证候者都可以应用。
针灸治疗以清肺、健脾、化湿为主。内关为手厥阴心包经之络穴，善于行气导滞；
孔最为肺经郄穴，宣畅肺气作用较强，又善治血分病。孔最配内关能够调畅气机、行气化湿。曲池为手阳明大肠经之合穴，善于清热解表。中脘、气海补气兼能通便。阴陵泉健脾胃、化湿浊。
2.4 重型
2.4.1 疫毒闭肺证
本证临床表现和推荐处方无改变。增加了推荐中成药化湿败毒颗粒，体现了抗疫三方的转化成果［3］。研究显示化湿败毒方可能通过干预细胞因子相关通路，达到抗炎、抑制细胞因子风暴、干预机体免疫等作用，以多个靶点、成分、途径，多方面治疗重型新型冠状病毒肺炎［10］。
2.4.2 气营两燔证
临床表现、推荐处方和中成药与前版相同，增加了针灸治疗推荐穴位。取穴：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲。每次选择3～5个穴位，背俞穴与肢体穴位相结合，针刺平补平泻，留针30 min，每日1次。大椎为三阳经与督脉的交会穴，善于清热泻火；
肺俞、脾俞鼓舞脾肺之气；
太溪滋阴清热；
列缺清热疏风；
太冲平肝潜阳息风。
2.5 危重型（内闭外脱证）
本型临床表现、推荐处方、中成药与第八版相同，对中药注射剂的用法描述进行了规范，比如将“bid”改为“一日2次”。增加了针灸治疗推荐穴位：太溪、膻中、关元、百会、足三里、素髎。选以上穴位，针刺平补平泻，留针30 min，每日1次。内闭外脱证属本虚标实之证，治疗当以固本培元兼开窍醒神为主。百会、素髎开窍醒神，且百会兼能升举阳气；
足三里、关元固本培元；
太溪滋阴补肾以助平喘；
膻中行气、降气以助呼吸。
2.6 恢复期
2.6.1 肺脾气虚证
本证型的临床表现及处方无变化。
2.6.2 气阴两虚证
本证型的临床表现和推荐处方与第八版相同。增加了针灸治疗，推荐穴位：足三里（艾灸）、百会、太溪。以上穴位平补平泻，留针30 min，每日1次。隔物灸贴取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最，每次贴敷40 min，每日1次。足三里为足阳明经合穴，为补虚保健要穴，艾灸效果更佳；
百会又称“三阳五会”，杨上善云：“胃流津液渗入骨空，变而为髓，头中最多，故为海也。是肾所生，其气上输脑盖百会之穴，下输风府也”［11］，故针刺百会能通阳补肾；
《灵枢·九针十二原》说：“肾也，其原出于太溪穴，太溪二”，太溪穴为足少阴肾经原穴，善滋肾阴。三穴合用有滋阴补肾、通阳健脾之功。新型冠状病毒肺炎恢复期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺、脾，可予穴位贴敷治疗。取肺俞、脾俞补益脾肺；
大椎益气温阳；
孔最为肺经之郄穴，是肺经脉气所发，肺经经气深聚之处，具有肃降肺气、清泻肺热、凉血止血之功，配伍肺俞、大椎能补肺气虚损。
本部分内容为本版诊疗方案新增内容，体现了对儿童发病特点及中医药治疗的认识进展。方案指出患儿的中医证候特点、核心病机与成人基本一致，参照成人中医治疗方案，根据患儿临床证候和小儿生理特点，辨证使用儿童适用的中成药。自疫情爆发以来，儿童感染时有发生，北京市［12］、河北省［13］、河南省［14］、陕西省［15］、四川省［16］、黑龙江［17］等多个省市都曾出台针对儿童预防制定的中医药防治方案。2020年2月第一版《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识》［18］发布，其中专门设有“中医治疗”部分，2021年10月更新至第三版［19］，见表1。2022年1月天津市出现首例儿童感染新型冠状病毒（奥密克戎病毒株）病例，并导致78名儿童被感染（截止2022年1月16日），国家和天津市新型冠状病毒肺炎中医药防治专家组专家共同研究制定《天津市儿童新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案（试行第一版）》［20］，这是截至目前最新一版专门针对新型冠状病毒肺炎儿童的中医诊疗方案，见表2。儿童脏腑娇嫩、形气未充，稚阳未充、稚阴未长，以肺、脾、肾三脏不足表现尤为突出，无论形体、生理都与成人不同。由于儿童的发病与治疗有其自身特点，故其病证及治疗亦与成人不同，临证遣方应特别顾及。
表1 《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第三版）》中医治疗方案
表2 《天津市儿童新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案（试行第一版）》
第九版中医诊疗方案体现了“抗疫三方”的转化成果，清肺排毒颗粒、宣肺败毒颗粒、化湿败毒颗粒三个中药新药均得到推荐。扩大了金花清感颗粒、连花清瘟颗粒（胶囊）的使用范围，即从第八版的医学观察期，扩大到医学观察期、轻型中的湿热蕴肺证和普通型的疫毒夹燥证，提示无论是医学观察期、轻型、普通型，凡属热毒袭肺者皆可应用。普通型中增加了疫毒夹燥证，治以宣肺润燥解毒方。增加了针灸治疗部分，无论轻型、普通型、重型均可采取针灸治疗。对感染儿童的中药治疗提出了指导意见，使本次方案的适用人群更加广泛。对部分药物的用法、名称等进行了规范。总之，本版诊疗方案体现了当前有关中医药防治新型冠状病毒肺炎研究的最新进展，丰富了中医治疗的内容，临床诊疗时可在方案指导下灵活应用。
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