占丰富，曾惠清，邱少钊，黄茂宏，林益丽，张孝斌
（厦门大学附属中山医院 1.呼吸与危重症医学科；
2.手术麻醉科，福建 厦门 361004）
食管癌是消化道高发的恶性肿瘤之一，我国食管癌的发病率位居恶性肿瘤的第六位，且90%的患者确诊时已为中晚期[1]。在解剖结构上，食管位于中央气道的后面，中晚期食管癌容易累及、浸润气管和支气管，造成气管和支气管狭窄，引起呼吸困难，威胁患者生命[2]。气管支架的应用能迅速解除呼吸道狭窄，改善患者生活质量，为食管癌的基础治疗提供了保障[3-4]。硬质支气管镜和电子支气管镜有各自的优势和缺点，如果能将两者结合使用，可以发挥最大的优势，同时克服各自的缺点，实现多角度操作[5]。本文回顾性分析本院近年来诊治的13 例食管癌侵犯气管致中央气道中重度狭窄患者的临床资料，患者均在硬质支气管镜联合电子支气管镜直视下行支架置入治疗，并取得了满意的效果。本文旨在探讨其应用价值，以期为食管癌晚期患者中央气道狭窄的治疗提供参考。
1.1 一般资料
回顾性分析2019年10月-2021年7月13 例厦门大学附属中山医院呼吸与危重症医学科收治的晚期食管癌侵犯气道致中央气道狭窄的患者的临床资料。患者均在硬质支气管镜联合电子支气管镜直视下行支架置入治疗。其中，男7 例，女6 例，年龄53～79 岁，平均（66.85±8.92）岁；
金属覆膜支架置入7例，硅酮支架置入6例（直筒型1例，Y型5例）。13例患者临床资料见表1。
表1 13例食管癌患者的临床资料Table 1 Clinical data of 13 patients with esophageal cancer
1.2 仪器与设备
BF-1T260 型电子支气管镜（日本Olympus），硬质支气管镜（Storz 公司），冷冻仪（德国ERBE 公司），APC氩气刀（德国ERBE公司），半导体激光治疗仪（中邦联合智能科技公司），球囊扩张导管（美国波士顿科学国际有限公司），德尔格麻醉机（北京迈润医疗器械有限公司），硅酮支架推送器（14～18 mm，法国Novatech 公司），镍钛记忆合金覆膜支架（美国波士顿科学国际有限公司，南京微创医疗器械有限公司），Dumon支架（法国Novatech公司）。
1.3 方法
1.3.1 术前准备术前完善常规检查、血气分析、胸部增强CT 及气管三维重建、电子支气管镜检查。根据胸部增强CT 及气管三维重建、电子支气管镜检查结果，确定气道狭窄部位、程度和长度，选择支架型号，个性化定制气道支架规格。术前充分沟通，交代病情、手术内容、相关注意事项和手术风险等，签署知情同意书。
1.3.2 手术操作术前常规禁食、禁水，全程监测生命体征。采用全身麻醉联合肌松，取去枕垫肩仰卧位，待充分麻醉肌松后，采用“持枪法”经口直视下插入硬质支气管镜，进入声门后，通过侧孔外接麻醉呼吸机辅助通气。电子支气管镜从硬质支气管镜通道进入气管、支气管，全面评估气管和支气管病变情况，确保远端气道通畅，并及时进行吸引和注射药物等。根据病变特点，进行球囊扩张、氩气刀烧灼、冷冻治疗和激光治疗等，气道处理后，确定金属支架或硅酮支架的长度和直径。对于金属支架，在电子支气管镜直视下，推送器经硬质气管镜通道进入狭窄处，在确定支架放置部位合适后，释放金属支架，观察金属支架膨胀程度，是否到达预计位置，必要时调整位置，用球囊适当扩张后，退出气管镜。对于硅酮支架，充分润滑后，将硅酮支架置入推送装置中，推送支架至预定部位后，观察、调整支架至合适位置，如果支架未完全释放或未到达目标部位，可使用硬镜钳调整或球囊适当扩张。术后复查胸片，观察有无气胸等，术后3 d、2 周、4 周、8 周和12 周复查电子支气管镜，检查支架位置及有无痰液阻塞、肉芽组织形成、支架移位和再狭窄等。
1.4 观察指标
1.4.1 气促分级分别在支架置入前和支架置入后1 周记录患者气促分级[6]：0 级：正常；
1 级：快步行走出现气促；
2 级：正常步行出现气促；
3 级：正常步行出现气促，需要停止步行；
4 级：轻微活动即气促。
1.4.2 呼吸困难博格评分分别在支架置入前和支架置入后1 周记录患者呼吸困难博格评分[7]：0 分：完全没有；
0.5 分：刚刚感觉到；
1 分：非常轻微；
2分：轻微；
3 分：中等；
4 分：稍微严重；
5 分：严重；
6分：5～7分中间；
7分：非常严重；
8分：7～9分之间；
9分：非常非常严重；
10分：最大值。
1.4.3 卡氏功能状态评分标准分别在支架置入前和支架置入后1 周记录患者卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分，标准[8]为：100分：正常，无症状或体征；
90分：能进行正常活动，有轻微症状和体征；
80 分：勉强可进行正常活动，有一定症状和体征；
70 分：生活可自理，但不能正常活动；
60分：生活基本自理，有时需要帮助；
50 分：常需照顾；
40 分：生活不能自理，需要特别照顾；
30 分：生活严重不能自理；
20 分：病重，需住院治疗；
10分：病危；
0分：死亡。
1.4.4 血气分析记录经皮动脉血氧分压（percutaneous arterial oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）及经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon符号秩和检验；
等级资料采用Wilcoxon符号秩和检验；
两种支架置入术后并发症及预后等计数资料以例（%）表示，采用Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 支架置入前后气道相关情况比较
与支架置入前比较，支架置入后患者气道狭窄程度明显改善，气促分级和呼吸困难博格评分明显下降，KPS 评分明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
支架置入后患者缺氧改善，PaO2和SpO2明显升高，PCO2明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 支架置入前后气道相关情况比较Table 2 Comparison of airway related conditions before and after stent implantation
2.2 两种支架置入术后疗效比较
两组患者并发症发生率和生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两种支架置入术后疗效比较 例（%）Table 3 Comparison of postoperative efficacy of two different stents implantation n （%）
2.3 典型病例
2.3.1 病例1患者 男，64岁，食管癌致气管中上段狭窄，行金属覆膜支架置入。见图1。
图1 食管癌浸润气管造成气管中上段狭窄Fig.1 Stenosis of the middle and upper trachea caused by esophageal carcinoma infiltrating the trachea
2.3.2 病例2患者 女，60岁，食管癌致气管下段狭窄，行Y型硅酮支架置入。见图2。
图2 食管癌浸润气管造成气管下段狭窄Fig.2 Stenosis of the lower trachea caused by esophageal carcinoma infiltrating the trachea
晚期食管癌侵犯气管所致中央气道狭窄是一种十分严重的疾病，患者临床症状重，生活质量差，预后差。SONG 等[6]报道，晚期食管癌侵犯气管致中央气道狭窄的中位生存期仅为2.8 个月。除了常见的肿瘤沿中央气道浸润性生长，还往往伴有外压性狭窄。以往的标准化治疗是采用外科手术切除肿瘤[7-8]。但此类患者多为肿瘤晚期，局部病灶广泛浸润，且有远处多发转移，患者恶病质、呼吸困难，常无法耐受手术[9-10]。有学者[11-12]提出，局部放疗或放射性粒子置入是可选的方案，但起效较慢，局部炎症反应明显，难以在短时间内解除阻塞，甚至可能加重阻塞。因此，快速恢复气道通畅是治疗的前提。
在过去的十余年中，介入呼吸病学领域发展迅速，成功用于良恶性气道疾病，安全性较高[13]。当中央气道被食管癌压迫和侵犯造成中重度狭窄时，患者将出现明显的呼吸困难，导致呼吸衰竭。随着介入呼吸病学的发展，良恶性气道狭窄的治疗方法越来越多。其中，气道支架置入可以迅速解除中央气道狭窄，明显改善临床症状，提高患者生活质量，为食管癌的基础治疗赢得时间，在一定程度上延长了患者生存期[14]。有研究[15-16]表明，不管是恶性气道狭窄还是良性气道狭窄，支架置入都能取得良好的疗效。
目前，常用的支架置入主要有经硬质支气管镜置入、电子支气管镜引导下置入、数字减影血管造影引导下置入和经气管插管置入[17]。但单独电子支气管镜下介入治疗风险较大[18]。近几年，硬质支气管镜越来越多地用于中央气道狭窄的处理[19-21]。但国内关于硬质支气管镜结合电子支气管镜进行介入治疗的报道较少。本研究采用硬质支气管镜联合电子支气管镜直视下置入气道支架，成功率为100.0%。全身麻醉下经硬质支气管镜治疗提供了机械通气保障，工作孔道宽敞通畅，可利用硬质钳直接切除管腔内生长的肿瘤，并辅以电子支气管镜下止血及冷、热消融手段，既开放了气道，又起到了减瘤的效果[22]。
本研究中，13 例患者放置支架后呼吸困难均明显缓解，生活质量有明显提高，支架置入后1周气道狭窄程度较支架置入前明显改善，气促分级和呼吸困难博格评分均低于支架置入前，KPS评分高于支架置入前，差异均有统计学意义（P＜0.05），与文献[21，23-24]报道相似。支架置入后1 周复查血气分析，结果提示：PaO2和SpO2明显高于支架置入前，PCO2明显低于支架置入前，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明：支架置入不仅可以迅速缓解呼吸困难症状，也可以及时逆转呼吸衰竭。两种支架置入术后的并发症发生率及生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示：金属支架和硅酮支架置入治疗食管癌致中央气道狭窄，均能改善临床症状，预后无明显差异。临床常用的这两种支架各有优缺点，本研究结果提示：对于食管癌所致的中央气道狭窄，金属支架在疗效、安全性、对生存期的影响等方面类似于硅酮支架，这可能跟食管癌晚期患者预期生存期较短有关，治疗目的主要是提高生活质量。随着呼吸病学的发展，介入技术越来越多，在技术选择上首先要考虑改善患者的生活质量，延长生存期。想要达到良好的治疗效果，关键在于选择合适的患者，术前做好充分的病情评估，预估术中、术后可能出现的并发症，以及如何及时处理，才能使患者最大获益；
治疗时应注意避免术中、术后出现严重并发症，保障患者安全[5]。
综上所述，晚期食管癌侵犯气管致中央气道狭窄，在硬质支气管镜联合电子支气管镜直视下置入支架，能够迅速缓解临床症状，提高患者生活质量，安全和舒适性较好，并发症少，为临床治疗提供了一定的参考依据。
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