宋 弢，韩 东，金中奎
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,P D）是治疗胰头及壶腹周围肿瘤的标准外科术式，已有大量研究表明腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD）有良好的疗效及较好的安全性。近年来，机器人辅助胰十二指肠切除术(robot-assisted pancreaticoduodenectomy，RPD)以 其 更 好 的 人体工程学、高分辨的三维可视化及更高自由度的操作角度从理论上可使手术的精度及安全性进一步提高[1-3]。本研究采用Meta分析方法，通过综合最新证据，对开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）及RPD的围手术期各项重要指标进行对比分析。
1.1 纳入及排除标准 纳入标准：1）比较RPD与OPD疗效的临床研究；
2）各组样本量至少10例；
3）所有数据均来自于成功的手术；
4）文献语种为中文或英文。排除标准：1）仅为单种术式的研究；
2）动物实验；
3）临床数据不完整；
4）综述、个案报道；
5）无法获取全文。
1.2 检索策略 检索数据库：Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方数据库及维普数据库。检索时限均从建库至2021年6月，语种限英文或中文。英文检索词包括：pancreaticoduodenectomy、duodenopanreatectomy、whipple、robotic、Da Vinci。中文检索词包括：胰十二指肠切除、机器人、达芬奇。
1.3 文献筛选及数据提取 由两位研究者根据标准独立对文献进行筛选及数据提取，如遇不同意见，则与第三位研究者共同讨论解决。从文献中提取的内容包括：第一作者、发表时间、样本量、年龄、性别、手术方式及评价指标等。
1.4 文献质量评价 对于随机对照研究采用Jadad评分量表进行质量评价，评价标准包括随机序列生成、随机化隐藏、盲法、撤出与退出。评分0～7分，≥4分为高质量研究，<4分为低质量研究。对于队列研究，采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表对文献进行质量评价，评价标准包括研究人群选择、组间可比性及结果测量。评分0～9分，≥6分为高质量研究，<6分为低质量研究。
1.5 评价指标 Meta分析评价指标包括：术后死亡率、手术时间、术中失血量、术后胰瘘发生率、胃排空延迟发生率、术区感染发生率，术后出血发生率及住院时间等。
PD定义为任何切除胰头、十二指肠和远端胆总管的手术。RPD定义为完全使用机器人技术实施的PD，无腹腔镜或开腹辅助的切除和重建。术后死亡率定义为住院期间或在PD术后90 d内出现的患者死亡。术后胰瘘参考国际胰腺外科小组定义分级指南，胰瘘诊断标准为术后3 d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，B/C级被认为具有临床意义[4]。术后胃排空障碍定义为术后1周无法恢复标准饮食，或胃管插管时间延长，同样参考国际胰腺外科小组定义分级指南，B/C级被认为具有临床意义。
1.6 统计学处理 使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用I2评估文献的统计学异质性，I2≥50%表示文献间存在异质性，使用随机效应模型合并文献，I2<50%使用固定效应模型合并文献。二分类变量采用优势比（odds ratio，OR）及其95%可信区间(95% confidence interval, 95%CI)进行比较，连续变量采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其 95%CI进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 文献检索结果 通过检索上述数据库，最终纳入符合标准的相关文献22篇[1-3,5-23]，文献质量均评价为高质量，其中1篇为随机对照试验，2篇为前瞻性队列研究，其余19篇均为回顾性队列研究。最终纳入Meta分析的患者21 653例，其中RPD组2 401例，OPD组19 252例。文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程
2.2 术后死亡率 19篇纳入文献报道了RPD与OPD患者的术后死亡率，I2为56%，提示文献间存在较大异质性，使用随机效应模型合并文献。结果显示RPD与OPD患者术后死亡率差异无统计学意义（OR＝0.80，95%CI: 0.48～1.32，P=0.39，见图2A)。漏斗图分析显示两侧结果不完全对称，可能存在发表偏倚，见图2B。
图2 两组患者术后死亡率比较森林图（A）及文献发表漏斗图（B）
2.3 手术时间 12篇纳入文献报道了RPD与OPD组的手术时间。I2为97%，提示文献间存在明显异质性，使用随机效应模型合并文献。结果显示RPD组的手术时间显著低于OPD组（WMD＝66.12，95%CI: 6.38～125.87，P=0.03，见图 3A)。漏斗图分析显示两侧结果不完全对称，可能存在发表偏倚，见图 3B。
图3 两组患者手术时间比较森林图（A）及文献发表漏斗图（B）
2.4 术中失血量 5篇纳入文献报道了RPD与OPD组的术中出血量。I2为94%，提示文献间存在明显异质性，使用随机效应模型合并文献。结果显示RPD组的术中失血量显著低于OPD组（WMD＝ -200.18，95%CI: -322.84～-77.53，P=0.001，见图4A)。漏斗图分析显示两侧结果基本对称，无发表偏倚，见图 4B。
图4 两组患者术中出血量比较森林图（A）及文献发表漏斗图（B）
2.5 术后胰瘘发生率 21篇纳入文献报道了RPD与OPD患者的术后胰瘘发生率。I2为63%，提示文献间存在较大异质性，使用随机效应模型合并文献。结果显示RPD与OPD患者术后胰瘘发生率差异无统计学意义（OR＝0.85，95%CI: 0.63～1.15，P=0.29，见图5A)。漏斗图分析显示两侧结果不完全对称，可能存在发表偏倚，见图5B。
图5 两组患者术后胰瘘发生率比较森林图（A）及文献发表漏斗图（B）
2.6 胃排空延迟发生率 17篇纳入文献报道了RPD与OPD患者术后胃排空延迟发生率。I2为57%，提示文献间存在较大异质性，使用随机效应模型合并文献。结果RPD与OPD患者术后胃排空延迟发生率无统计学意义差异（OR＝1.12，95%CI: 0.79～1.59，P=0.53，见图6A)。漏斗图分析显示两侧结果不完全对称，可能存在发表偏倚，见图 6B。
图6 两组患者术后胃排空延迟发生率比较森林图（A）及文献发表漏斗图（B）
2.7 术区感染发生率 15篇纳入文献报道了RPD与OPD组的术区感染发生率。I2为64%，提示文献间存在较大异质性，使用随机效应模型合并文献。结果显示RPD组术区感染发生率显著低 于 OPD组（OR＝ 0.48，95%CI: 0.31～0.74，P<0.01，见图7A)。漏斗图分析显示两侧结果不完全对称，可能存在发表偏倚，见图7B。
图7 两组患者术区感染发生率比较森林图（A）及文献发表漏斗图（B）
2.8 术后出血发生率 13篇纳入文献报道了RPD与OPD组的术后出血发生率。I2为32%，提示文献间无明显异质性，使用固定效应模型合并文献。结果显示RPD组术后出血发生率显著低于OPD组（OR＝0.69，95%CI: 0.57～0.85，P<0.01，见图8A)。漏斗图分析显示两侧结果不完全对称，可能存在发表偏倚，见图 8B。
图8 两组患者术后出血发生率比较森林图（A）及文献发表漏斗图（B）
2.9 住院时间 7篇纳入文献报道了RPD与OPD组的住院时间。I2为75%，提示文献间存在较大异质性，使用随机效应模型合并文献。结果显示RPD组患者住院时间显著低于OPD组（WMD＝ -2.86，95%CI: -5.14～-0.58，P=0.01， 见 图9A)。漏斗图分析显示两侧结果基本对称，无发表偏倚，见图 9B。
图9 两组患者住院时间比较森林图（A）及文献发表漏斗图（B）
达芬奇手术机器人已由90年代初期的第1代发展到目前广泛应用的第4代，其高清放大后的多维度视角、更高自由度的仿真手腕、在狭小空间内开展精细操作的稳定性和术者坐位的舒适性等优点颠覆了传统外科手术的模式，在膜解剖时代的背景下，可以在最大限度控制手术损伤的同时，大幅提高术者对组织解剖层次的辨识度，完成胰腺钩突血管离断、淋巴结清扫等精细操作。但RPD依然存在一些现阶段无法弥补的短板，如手术器械成本较高、缺乏触觉反馈、面对术中突发深部静脉大量出血控制困难、组织粘连严重或炎症较重时开展困难等问题，受此影响，OPD依然作为许多中心常规开展的术式。
本研究采用Meta分析综合比较RPD组与OPD组的临床效果，结果显示，RPD组对比OPD组在缩短手术时间、减少术中失血量、降低术后出血发生率、减少住院天数、降低术区感染发生率等方面具备明显优势。机器人能更清晰地显示解剖层次，在狭小空间内对血管及周围组织的操作也更加精细，得以保留更多小血管，增加组织愈合速度及对周围炎症的吸收能力，减少术中对组织的不必要损伤。同时也不能解决选择行OPD的患者病灶情况更加复杂、因基础合并症对气腹耐受性更差等因素。在术后胰漏及胃排空延迟发生率上，RPD组与OPD组无明显差异，考虑与胰肠吻合方式及胃部切除范围相同有关。
本研究的局限性包括：仅纳入以英文或中文发表的相关研究；
纳入研究文章之间的异质性（如患者的人口统计学数据、合并症、纳入/排除标准、手术技术的可变性及病理数据）应予以考虑。详细的癌症分期、组织学亚型、新辅助治疗、类型诱导治疗及肿瘤定位等这些临床因素可能会影响结果，缺乏这些资料应被视为额外的混杂。此外，患者的治疗分配是研究之间存在异质性，可能表示术前混杂和选择偏倚；
本研究仅纳入1项 RCT研究，绝大多数研究是回顾性观察研究；
各研究中肿瘤病理类型、分期、新辅助或辅助治疗手段异质性较大；
纳入研究缺乏中远期预后的数据，因此对于RPD远期疗效仍有待进一步评估。
综上所述，此次Meta分析结果显示，与OPD相比，RPD具有良好的安全性，不增加胰瘘、胃排空延迟等严重并发症的发生率，同时还可以降低术区感染及术后出血的风险，缩短了手术时间及住院时间。
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