夏鹏志，任青竹，刘 霜，谢 静
(重庆市大足区人民医院，重庆 402360)
小儿桡动脉穿刺置管是手术室、重症监护室与急诊室常见的操作，可有效观察患儿血压变化、血气分析。但由于小儿桡动脉口径较小，使得临床穿刺难度加大，首次尝试失败率较高，而多次穿刺会出现动脉局部水肿[1]。桡动脉穿刺方法包括触摸盲法定位、超声引导下定位，前者穿刺难度较高，且对操作者要求较高，需具备丰富临床经验。超声引导下穿刺已被诸多研究证实穿刺成功率更高，但穿刺速度并不比传统触诊技术快，认为可能与操作者缺乏临床经验、对成像不熟悉有关[2，3]。因超声成像特点，在用于引导桡动脉穿刺过程中，需熟练的手眼协调配合，一定程度上增加了超声引导下穿刺难度。相关研究显示，桡动脉穿刺患儿年龄多不超过1岁[4]。但临床实际治疗中以6～8岁多见，目前有关该年龄段患儿桡动脉穿刺的报道少见。鉴于此，本研究通过回顾分析行桡动脉穿刺置管的患儿资料，并探讨改良超声双显影线定位法引导小儿桡动脉穿刺效果，为临床穿刺置管提供经验。
1.1 一般资料收集本院2021年5月至2022年3月收治的需接受全麻手术患儿104例。纳入标准：①需行动脉测压者；
②实验室、影像学等资料完整；
③15.5 kg/m2≤ BMI ≤ 17.0 kg/m2；
④ASA分级：Ⅰ～Ⅱ级；
⑤因手术和病情需行动脉连续测压者。排除标准为：①Allen试验阳性；
②尺动脉异常；
③桡动脉穿刺部位感染；
④先天性心脏病；
⑤出血性休克或心源性休克；
⑥试验开始前1个月内进行动脉穿刺的患者；
⑦存在麻醉过敏史。其中男61例，女43例，年龄6～8岁[(7.21±1.03)岁]。按不同引导穿刺方法分为传统组50例与改良组54例，两组患儿性别、年龄、体重、平均动脉压及ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者家属均知情同意，且本研究已经医院伦理委员会批准。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法
1.2.1麻醉方法 两组患儿术前均不用药，入手术室后平躺，连接采用Beneview T5(监护仪mindray)监测心电图、无创动脉血压和指脉氧饱和度。开放静脉通路，面罩吸氧，同时先后静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg行全身麻醉诱导气管插管，以麻醉机Drager行机械通气，同时以丙泊酚10 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)+苯磺顺阿曲库铵1 μg/(kg·min)泵注全凭静脉麻醉维持。随后选择左手进行桡动脉穿刺，所有穿刺都由同一麻醉医师进行操作。
1.2.2引导穿刺方法 患儿前臂抬高3 cm，手置于背屈。用洁尔碘对前臂插入部位(前臂掌侧腕关节近2 cm)周围的皮肤进行消毒处理。带一次性无菌盖的超声探头连接到彩色超声多普勒诊断仪。调整频率为10 MHz、深度为1 cm，以优化图像。两组桡动脉穿刺都使用短轴平面外入路进行。传统组：使用超声短轴平面外入路开始穿刺时，针以与皮肤30°的角度进针，当针头进入桡动脉后，针尖的角度从30°减至15°并缓慢向前推进1～2 mm，针尖被引导到动脉腔，在将针抽出几毫米后，套管被完全引入桡动脉。然后固定套管，并用压力传感器监测血压。改良组：同样采用短轴平面外入路穿刺。从X射线检测的手术纱布中取出的含金属丝线的显影线，平行(间隔2 mm)固定在超声探头上，并垂直于探头的长轴。在超声探头上涂上超声耦合剂，并以一次性使用无菌敷贴覆盖双显影线。调整探头，垂直于患儿皮肤，动脉穿刺针与皮肤呈30°于两条显影线间进针。针尖在超声波屏幕上呈高密度白点，显影线产生两条低密度声影，调整探头，将桡动脉置于两条低密度声影间。针进入桡动脉后，针的角度从30°降至15°，针缓慢向前推1～2 mm，将针芯撤出，马上将穿刺针套管送入桡动脉，连接换能器，固定套管针。
1.3 观察指标①比较两组穿刺、置管成功率。穿刺成功：进针见回血即为成功。若进针较深仍未见回血，提供调整进针角度，反复尝试3次后仍未见回血为失败一次。置管成功：穿刺成功后将套管成功置入即为成功。穿刺可见回血，但未置入套管为失败。②比较两组首次穿刺置管时间、总穿刺置管时间及超声定位时间。③比较两组出血、血管痉挛等并发症发生情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验；
计数资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组穿刺、置管成功率比较改良组首次穿刺、置管成功率及总穿刺、置管成功率均优于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组穿刺、置管成功率比较 [n(%)]
2.2 两组首次穿刺置管时间、总穿刺置管时间及超声定位时间比较改良组首次穿刺置管时间、总穿刺置管时间及超声定位时间均短于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组首次穿刺置管时间、总穿刺置管时间及超声定位时间比较 (s)
2.3 两组围手术期并发症发生率比较两组不良反应经止血、抗血小板聚集、消肿等对症处理后缓解或痊愈。改良组并发症总发生率为11.11%，低于传统组28.00%，差异有统计学意义(χ2=4.768，P<0.05)，见表4。
表4 两组围手术期并发症发生率比较 [n(%)]
动脉穿刺是较为重要的一项临床操作技能，桡动脉因位置方便、手臂双动脉供血特点等优势常作为动脉穿刺的首选部位[5]。但因小儿脉搏弱、血管细、组织疏松等，导致桡动脉穿刺难度较大，可能会出现血管痉挛、出血等并发症。近年来，大量研究证实在超声引导下进行动脉穿刺可一定程度提高穿刺成功率[6,7]。
小儿因动脉内径细、位置表浅，在超声上会出现强烈回声，而穿刺针针尖亦会显示为高亮回声，往往接近血管时才易被发现，导致穿刺过程中如何寻找穿刺针针尖成为难题[8～10]。同时超声引导下穿刺对操作者经验、技术要求较高，如何降低超声引导下桡动脉穿刺难度，使操作更便捷已成为目前临床医师研究热点[11,12]。曹颖莉等[13]指出，在小儿桡动脉深度2～4 mm处穿刺成功率最高，进针太浅无法提高穿刺成功率，主要是因为穿刺针只有到达一定深度时才会在超声上显影。Leigh等[14]通过将平板电脑放在患者手臂上方，通过无线远程显示超声图像，让操作者眼睛平视方向与穿刺针方向平行，从而提高穿刺成功率。但该方法对设备要求高，无法普及。
动脉穿刺置管一般分为定位穿刺点、动脉针穿透血管壁、置入管套三步[15]。Oh等[16]发现，采用双显影穿刺技术有助于操作者将其注意力集中在两条显影线间的低密度阴影中；
同时在穿刺过程有助于穿刺针保持在两条显影线间进针，更易获取进针位置，从而降低手眼配合难度，提高穿刺置管成功率。本研究结果亦显示，改良组穿刺、置管成功率均高于传统组，与上述报道相符。进一步对比两组穿刺情况发现，与传统组相比，改良组首次穿刺置管时间、总穿刺置管时间及超声定位时间更短，与杨璐璐等[17]报道相符。推测其原因可能是由于超声双显影线投影中点便是动脉穿刺点，且双显影更有助于指引操作者快速精准定位，一定程度缩短了定位与穿刺时间[18,19]。由此可见改良超声双显影线引导下小儿桡动脉穿刺可减少穿刺置管与超声定位时间。通过对比两组并发症发现，改良组出血、水肿等并发症发生率明显较传统组低。表明改良超声双显影线引导下穿刺可降低穿刺点出血、血管痉挛等并发症发生。考虑其原因可能与改良超声双显影线引导下首次穿刺成功率高、减少反复操作可能等有关[20]。然而本研究属于回顾性分析、纳入患儿年龄段仅为6～8岁，结果可能存在偏倚。后续有待进一步扩大纳入患儿年龄，进行前瞻性分析。
综上所述，改良超声双显影线引导下进行小儿桡动脉穿刺可提高穿刺、置管成功率，减少穿刺、置管及超声定位时间，降低并发症发生率。同时本研究纳入对象年龄段稍大于既往相似研究中所涉及的年龄范围，填补了该年龄段内的实验结果空白。
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