焦 悦， 姚水平， 郭 丽， 国春蕾
衡水市人民医院产科， 河北 衡水 053000
子宫瘢痕妊娠(CSP)指受精卵着床于既往子宫切口瘢痕位置的一种现象，在有剖宫产史女性中发生率为1.15%，随着妊娠时间延长，可造成胎盘植入、凶险性前置胎盘、大出血、子宫破裂等，严重威胁女性生殖健康与生命安全，及时准确诊断意义重大[1,2]。其中胎盘植入指因创伤性内膜缺陷或子宫蜕膜发育不良等出现的胎盘绒毛植入子宫肌层的现象，是一种严重产科并发症。由于剖宫产术后切口周围子宫内膜肌层薄弱，肌层、瘢痕处逐渐被弹性较低的纤维组织替代，孕囊一旦在此着床，底蜕膜形成不佳，使绒毛更易穿透子宫肌层，甚或浆膜层，造成胎盘植入，若诊断延误，可引起难以控制的大出血，危及母儿生命安全，因此早期准确诊断意义重大。目前超声是诊断CSP首选影像学手段，但部分患者超声检查显示不佳或无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官关系，需采用其他影像工具进行评估[3]。磁共振成像(MRI)不受孕妇呼吸、胎动、胃肠道运动等影响，组织分辨率较高，且无辐射，应用于孕妇检查具有可行性与安全性[4]。甲胎蛋白(AFP)是现阶段肝癌的一种特异性标志物，根据既往报道[5]，正常胚胎组织能产生AFP，并能通过胎盘的绒毛膜组织，所以妊娠期母体血清AFP升高。毕美娥等[6]报道，血清AFP联合超声对胎盘植入的诊断效能提高，但血清AFP是否与CSP及胎盘植入有关，以及联合MRI是否有助于提高诊断价值尚不明确。基于此本研究尝试探讨MRI联合血清AFP诊断CSP及评估胎盘植入的价值，旨在为临床诊治提供参考依据。
1.1 一般资料
选取2020年1月至2021年7月我院73例疑似CSP患者作为研究对象(CSP组)进行本次研究，年龄22～41岁，平均年龄(31.59±4.63)岁，孕周6～11周，平均孕周(8.25±1.07)周。纳入标准：均有剖宫产史，停经，血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)阳性，伴有下腹部隐痛、阴道不规则出血等症状体征；
超声检查显示不佳或无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官关系，需进行MRI检查者；
年龄>18岁；
患者知情同意。排除标准：体内有功能性神经刺激器、心脏起搏器、人工心脏瓣膜、自动电复律除颤器、动脉瘤术后金属夹、心脏支架等金属异物者等；
幽闭恐惧症者；
重度高热患者；
生命体征不平稳者。选取同期63例正常妊娠者(正常妊娠组)及63例健康非妊娠者(健康非妊娠组)进行对照，正常妊娠组年龄20～41岁，平均年龄(31.27±4.11)岁，孕周6～11周，平均孕周(8.09±1.35)周；
健康非妊娠组年龄20～40岁，平均年龄(31.78±3.89)岁。3组间年龄均衡可比，CSP组与正常妊娠组年龄、孕周均衡可比(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1MRI检查
采用MRI扫描仪(GE Optima MR360)，仰卧位，8通道相控阵腹部表面线圈，从子宫底至宫颈进行扫描。轴位T1WI脂肪抑制快速自旋回波：重复时间(time repetition，TR)600 ms，层间隔1 mm，层厚3 mm，回波时间(time echo，TE)15 ms；
轴位T2WI脂肪抑制快速恢复快速自旋回波：TR 2800 ms，层间隔1 mm，层厚3 mm，TE 85 ms；
矢状位T2WI脂肪抑制快速自旋回波：TR 3000 ms，层间隔1 mm，层厚3 mm，TE 70 ms；
矢状位Dyn LAVA增强扫描：TR 4 ms，层间隔0 mm，层厚3 mm，TE 1.8 ms。增强扫描时，经手背静脉以2.5 mL/s速率注射钆喷酸葡胺0.1 mmol/kg，完成注射后40 s行矢状位、冠状位、横轴位扫描。图像分析由2位影像医师分别阅片，对CSP及胎盘植入情况进行评估，取两者一致意见作为最终结果，其中胎盘植入包括胎盘粘连、胎盘肌层植入、胎盘穿透。
1.2.2血清AFP检测
于入院时采集外周静脉血5 mL，12000×g离心15 min，分离血清，采用放射免疫法检测血清AFP水平，试剂盒购于上海信帆生物科技有限公司(20203400168)。
1.3 统计学方法
2.1 MRI诊断CSP及胎盘植入图像特征及价值
73例疑似CSP患者，经手术和(或)病理检查证实63例为CSP、4例为先兆流产、6例为输卵管妊娠。
63例CSP中，MRI检查对剖宫产术后瘢痕、妊娠囊显示满意，可见瘢痕位于子宫前壁下段子宫峡部，瘢痕位置肌层菲薄，肌层呈V形或楔形缺损或中断，缺口位置肌层T1WI、T2WI脂肪抑制均显示低信号(图1a)。其中，11例妊娠囊内部T1WI稍低，T2WI稍高，妊娠囊信号混杂；
52例妊娠囊呈卵圆形或类圆形，呈长T1WI、长T2WI信号(图1b)。所有患者妊娠囊均可见呈低信号完整囊壁，MRI增强扫描囊内容物无明显异常强化，囊壁呈轻至中度强化，其中伴有孕囊内出血者5例，孕囊内T2WI低信号，T1WI高信号(图1c)。根据妊娠囊与瘢痕位置分型，Ⅰ型48例、Ⅱ型10例、Ⅲ型2例。63例CSP患者瘢痕长度为(3.61±0.87)cm，厚度为(0.55±0.16)cm，宽度为(1.30±0.42)cm。MRI检出CSP 60例，诊断准确率为95.24%。
图1 MRI观测CSP
63例CSP中，经手术和(或)病理检查证实胎盘植入共34例，植入部位均在子宫前壁下段。MRI显示胎盘粘连18例(图2a)，胎盘肌层植入8例(图2b)，胎盘穿透4例(图2c)。MRI诊断胎盘植入的准确率为88.24%。见表1。
表1 MRI诊断胎盘植入与金标准的一致性
2.2 血清AFP及联合MRI诊断CSP的价值
CSP组血清AFP为(49.52±15.18)μg/L，正常妊娠组血清AFP为(30.02±9.57)μg/L，健康非妊娠组血清AFP为(9.25±3.02)μg/L，3组比较差异有统计学意义(F=231.473，P<0.001)。以CSP组血清AFP作为阳性样本，以正常妊娠组和健康非妊娠组血清AFP作为阴性样本，绘制血清AFP诊断CSP的ROC曲线，结果显示，血清AFP诊断CSP的AUC为0.784(95%CI：0.708～0.859)；
血清AFP联合MRI诊断CSP的AUC为0.850(95%CI：0.793～0.906)。见图3。
图3 血清AFP及联合MRI诊断CSP的ROC曲线
2.3 血清AFP及联合MRI评估胎盘植入价值
34例胎盘植入患者血清AFP为(61.02±19.95)μg/L，29例非植入患者血清AFP为(36.04±11.86)μg/L，胎盘植入患者血清AFP高于非植入患者，差异有统计学意义(t=5.907，P<0.001)。以胎盘植入患者血清AFP为阳性样本，以非植入患者血清AFP为阴性样本，绘制血清AFP评估胎盘植入的ROC曲线，结果显示，血清AFP评估胎盘植入的AUC为0.748(95%CI：0.626～0.869)；
血清AFP联合MRI评估胎盘植入的AUC为0.881(95%CI：0.799～0.963)。见图4。
图4 血清AFP及联合MRI评估胎盘植入的ROC曲线
CSP、胎盘植入的早期诊断、早期干预对改善孕妇结局具有积极意义。超声作为最常用与首选工具，在评估CSP与周围组织关系时，可能无法全部明确；
且超声在诊断胎盘植入时，检查结果易受超声科医师经验、胎盘位置、检查时机等影响，如胎盘位于子宫后壁时，则很难观察清楚，因此临床应用受限[7]。MRI可弥补超声的不足，对超声不能明确的CSP、不能确诊的胎盘植入及其植入深度、与周围的毗邻关系具有重要价值[8]。
本研究结果显示，MRI检查对剖宫产术后瘢痕、妊娠囊显示满意，诊断CSP准确率为95.24%，呈现出较高的应用价值。且MRI还能根据妊娠囊与瘢痕位置对CSP进行分型，从而指导临床选取合适治疗方法，如Ⅰ型孕囊突向宫腔内生长，可选择宫腔镜手术。值得注意的是，MRI诊断时，本研究有3例漏诊，MRI检查后初步定性为葡萄胎，表现为子宫前壁下段团块状混杂信号影，增减条状不规则裂隙，增强扫描下呈乳头状强化，之后经临床证实为葡萄胎伴瘢痕妊娠清宫术后残留，因此临床诊断时，还应结合β-HCG、病史、症状体征等进行综合评估。
AFP是一种胚胎相关球蛋白，主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成，胎儿出生后2周左右明显降低，至出生后2～3个月逐渐被白蛋白替代，并趋于稳定，因此健康成年人群中含量微小[9]。Wang等[10]研究发现，母体血清AFP与血清β-HCG显著相关，可作为评估妊娠、早产的一个标志物。本研究显示，CSP组血清AFP高于正常妊娠组，与Borovkov等[11]结论一致，提示血清AFP与CSP有关，可能有助于CSP的诊断。因此本研究进行了ROC分析，结果显示血清AFP诊断CSP的AUC为0.784，血清AFP联合MRI诊断CSP的AUC为0.850，提示MRI联合血清AFP可提高对CSP的诊断价值。
本研究显示，MRI诊断胎盘植入情况准确率为88.24%，呈现出一定临床应用价值。胎盘植入时，MRI表现为子宫局部义齿膨隆、子宫与胎盘间隙模糊、胎盘内可见条带状低信号影，这与既往报道[12,13]的发现类似。子宫异常膨隆是由于肌层受胎盘绒毛侵入，肌张力减低导致的[14]。胎盘植入子宫肌层时，胎盘内常伴随异常增粗扭曲的血管影或增大的血池，血管影可延伸至子宫肌层[15]。有研究[16]认为，依赖以上特征评估胎盘植入，可能与纤维素沉积引起的条带状低信号影混淆。结合笔者临床工作经验，胎盘植入患者增大的血池或增粗扭曲的血管在单次激发快速自旋回波图像上表现为低信号，而在真稳态进动快速成像序列表现为高信号，将两者图像比较观测，则很容易将胎盘植入与纤维素沉积引起的条带状低信号影进行准确鉴别。本研究中有4例胎盘植入未准确诊断，MRI显示CSP孕囊与子宫壁分界尚清，未见明确子宫壁受侵征象，可能是孕囊附着于剖宫产后切口憩室壁内缘，早期仅粘连于子宫壁，植入子宫肌层程度较轻造成的，此类患者可结合停经时间、剖宫产史、β-HCG检测进行初步推测，并建议其定期随访检查，以避免误诊。
Berezowsky等[17]报道，胎盘植入女性中，可观察到更高的AFP水平，母体血清AFP升高是病理性胎盘的一个预测因子，本研究观点与之相似。胎儿细胞与组织产生的AFP是通过胎盘绒毛膜组织进入母体循环的，因此母体血清AFP异常升高可反映绒毛膜功能发生改变。胎盘植入时，其通透性增加，胎儿产生的AFP可经受损的子宫肌层直接进入母体血液循环，造成母体血清AFP明显升高[18]。血清AFP评估胎盘植入的AUC为0.748，血清AFP联合MRI评估胎盘植入的AUC为0.881，表明血清AFP联合MRI诊断胎盘植入更为可靠，故建议临床联合应用。
综上所述，MRI联合血清AFP诊断CSP及胎盘植入能提高临床诊断可靠性，可作为超声检查显示不佳或无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官关系的一种诊断方案。
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