谢艳红 赵艳敏 陈璐璐
开封市人民医院骨三科 (河南 开封 475000)
髋部骨折为常见骨折类型之一，发生率为1.1%至3.8%。近年来，髋部骨折发生率呈现上升趋势。在髋部骨折患者中，大约50%均为股骨粗隆间骨折[1]。股骨粗隆间骨折主要好发于65岁以上人群，同时大部分患者伴有其他内科疾病，长时间卧床可引起并发症的产生，导致患者死亡率、致残率均增加[2]。加速康复外科理念是2001年由丹麦Kehlet首次提出，以患者为核心，颠覆了传统观念，将外科、麻醉以及护理等多个学科进行有机结合，重要措施包括营养支持、不常规放置导尿管、供氧、早期进食等，实现了手术前、手术中以及手术后的路径优化，最终实现早进食、早活动、早出院、降低并发症以及减少医疗费用的目的[3]。本次研究主要探讨加速康复外科理念在老年股骨粗隆间骨折围术期中的临床效果，现将内容报道如下。
1.1 一般资料
收集2021年1月至2022年1月在本院就诊的老年股骨粗隆间骨折患者70例，采用随机数字表法分组，即对照组、观察组，均35例。
纳入标准：均符合股骨粗隆间骨折诊断标准；
均进行粗隆髓内钉手术；
入院资料完整；
年龄均超过65岁。排除标准：开放性或陈旧性骨折；
认知功能异常；
生活无法自理；
病理性骨折；
合并其他内科类疾病或其他严重外伤。对照组：男15例，女20例，年龄65~80岁，平均(76.5±6.4)岁，受伤原因：坠落伤13例，跌倒14例，滑倒6例，其他2例，Evans-Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。基础疾病：糖尿病8例，高血压11例，冠心病5例，其他1例。观察组：男17例，女18例，年龄65~80岁，平均(75.5±6.4)岁，受伤原因：坠落伤14例，跌倒15例，滑倒5例，其他1例，Evans-Jensen分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。基础疾病：糖尿病9例，高血压12例，冠心病4例，其他1例。两组一般资料比较，P＞0.05。
1.2 研究方法
对照组采用常规护理，观察组采用加速康复外科理念。对照组：完善术前检查，嘱咐患者多休息，术前6h禁水，术后予以抗生素以及抗凝药物，并指导患者进行康复功能锻炼。观察组：入院后进行健康宣教、心理指导等，减轻患者不良情绪，提高患者配合度；
予以镇痛药物，必要情况予以阿片类药物，术前予以镇痛催眠药物，确保患者拥有足够的休息；
妥善安排术前相关检查，尽可能减少搬动，减轻患者痛苦程度；
术前功能康复锻炼，患者可耐受疼痛情况下，确保患肢外展，防旋鞋固定，再进行踝泵运动，指导患者进行四头肌、小腿三头肌及胫前肌群等运动，也可进行局部冷疗，减轻肿胀和疼痛程度；
评估患者情况，进行多学科会诊；
半卧位姿势，并练习吹气球，指导患者如何排痰，并定期翻身，积极鼓励患者多喝水；
嘱咐患者多食用低盐、低脂的食物，适当补充血容量，确保电解质处于正常水平，必要的情况下予以红细胞和白蛋白；
制定个性化麻醉方案，尽可能采用椎管麻醉；
在牵引床上进行内固定手术，微创操作，植入Gamma 3粗隆髓内钉。并根据患者失血情况予以适量的红细胞和血浆，术后不常规放置引流管，术中温度控制在24℃左右，并予以恒温垫，术后予以抗生素3d左右，并完善实验室检查，必要情况进行输血治疗；
术后采用多模式镇痛方案，必要予以阿片类药物；
术后2小时开始饮水，术后4小时开始摄入流质饮食，再摄入富含蛋白质、易消化的食物，同时适当补充钙剂和维生素D等，术后5至6小时可正常饮食；
术后功能康复，术后6小时可在康复师的指导下进行下床活动，第一天，进行踝泵运动，5~10min/次，8~10次/d，第二天，进行髋膝关节屈伸活性，15min/次，3次/d，第三天，指导患肢在床边坐下，小腿下垂，主动屈伸膝关节。
1.3 观察指标
统计入院时、术前1d、术后1d、术后3d、术后7d的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分[4]；
统计出院时、术后3月、术后6月、术后12月髋关节功能(Harris)评分[5]；
住院时间、骨折愈合时间。其中骨折愈合表示局部位置无压痛、无纵向叩击痛，经X线片显示无骨折线模糊，存在连续性的骨痂，经过功能检测，患者可徒步步行3min，连续14天骨折位置处不发生变形。
1.4 统计学方法
将本研究数据录入到SPSS 25.0软件中，计量资料通过t值检验，通过()进行，计数资料通过χ2对结果获取，当P＜0.05表明存在显著性差异。
2.1 VAS评分
入院时，两组VAS评分比较，P＞0.05，术前1d、术后1d、术后3d、术后7d，观察组VAS评分均低于对照组，P＜0.05，见表1。
表1 VAS评分
2.2 Harris评分
两组患者出院时、术后3月Harris评分比较，P＜0.05，两组术后6月、术后12月Harris评分比较，P＞0.05，见表2。
表2 Harris评分
2.3 住院时间、骨折愈合时间
观察组住院时间短于对照组，P＜0.05，两组骨折愈合时间比较，P＞0.05，见表3。
表3 住院时间、骨折愈合时间
2.4 术后并发症发生率
观察组1例恶心、呕吐，1例深静脉血栓，1例便秘，总发生率为8.57%(3/35)，对照组3例恶心、呕吐，3例深静脉血栓，2例便秘，2例低蛋白血症，并发症总发生率为28.57%(10/35)。观察组术后并发症发生率8.57%低于对照组，P＜0.05。
加速康复外科护理包括多个学科，比如麻醉科、护理科、营养学科等，通过组间微信群，有利于各个学科的交流协作，以及营养支持、疼痛管理、健康宣教、康复锻炼等方案的制定[6]。近几年，为老年人群提供绿色通道，基于多学科协作，可以缩短住院时间。本次研究结果显示观察组住院时间短于对照组，说明加速康复外科护理可缩短住院时间。
研究称[7]，疼痛是术后认知功能异常的危险因素。与以往单一镇痛方案比较，患者更认可多模式镇痛方案[8]。本次研究结果显示，观察组采用多模式镇痛方案后，患者术前1d开始疼痛程度均低于对照组。观察组患者术前合理安排相关检查，同时通过减少搬运次数等，也可缓解患者疼痛程度。康复医学在加速康复外科护理中具有关键作用。本次研究结果显示，观察组患者出院时开始Harris评分均明显高于对照组，至术后6月，两组Harris评分比较，不存在显著性差异，且经12个月后，观察组患者Harris评分从出院时(65.22±4.29)分增至(92.04±3.26)分，说明加速康复外科护理可缩短髋关节功能恢复时间，与目前相关研究报道具有一致性[9-11]。但两组骨折愈合时间比较，P＞0.05。观察组并发症发生率低于对照组，表明加速康复外科护理安全性高。
综上所述，加速康复外科理念在老年股骨粗隆间骨折围术期中，可减轻围术期期间疼痛，促进患者骨折愈合，改善髋关节功能，安全性高。
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