蒲昆明，杨 懿，袁孟霞，何岸柳，刘文怡，杨 琳
甲状腺木乃伊结节(mummifified thyroid nodules， MTNs)是一种特殊类型的甲状腺良性结节，为甲状腺结节经囊液吸收、实性部分坏死和囊壁塌陷等一系列变化后形成的皱缩结节[1]。此类结节超声可表现为实性低回声或极低回声、边缘不规则、纵横比>1和微钙化等典型恶性声像图特征[2]，临床极易误诊为甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinomas， PTC)[3]，从而进行穿刺活组织病理检查或手术诊治。2018年1月—2022年1月我院收治MTNs 32例，其中20例常规超声诊断与病理诊断不符。本文回顾性分析超声误诊MTNs 20例的声像图特点，探讨其误诊原因并总结相应防范措施，现报告如下。
1.1一般资料 本组20例，男7例，女13例；
年龄27～68(43.0±9.8)岁；
病程2个月～5年。6例有桥本甲状腺炎病史，2例因甲状腺结节行单侧叶切除术。MTNs诊断标准[2]：①细针穿刺细胞学或术后组织病理学检查证实为良性结节；
②灰阶超声怀疑恶性结节；
③随访至少6个月以上。
1.2临床表现 本组20例均因甲状腺结节就诊，不伴吞咽困难、声音嘶哑及颈部疼痛等不适。20例均为单发，共20枚结节，10例位于左侧叶，8例位于右侧叶，2例位于峡部。触诊未触及甲状腺肿块及颈部增大淋巴结。
1.3超声检查方法 采用Toshiba Aplio 800、GE logiq E9、E20彩色超声诊断仪,线阵探头,频率6～15 MHz。患者取仰卧位，头向后仰，充分暴露颈部，常规扫查甲状腺及颈部引流区淋巴结，测量甲状腺大小。对结节行多切面扫查，记录结节位置、大小、纵横比、边界、钙化、血流、后方回声及颈部淋巴结情况等，并对结节进行甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)[4]分类，结节内血流分级采用Adler半定量法。记录颈部淋巴结位置、数目、大小、结构及血流等信息。超声造影采用六氟化硫微气泡(SonoVue，Bracco SpA，意大利米兰)作为造影剂，经肘静脉团注1.5 ml，然后用5 ml 0.9%氯化钠注射液冲管，同时启动计时器，动态存储至少60 s。细针穿刺细胞学检查标本均在超声引导下由同一具有5年以上细针穿刺细胞学检查经验的医师完成。由2名高年资超声医师在不知晓病理检查结果的情况下单独对超声声像图进行分析，结果不一致时共同讨论，达成一致后记录数据资料。
2.1误诊情况 本组20例常规超声检查均误诊为PTC，3例评估为TI-RADS 4b类，10例评估为TI-RADS 4c类，7例评估为TI-RADS 5类。误诊时间2～5个月。
2.2确诊及治疗 ①本组超声检查评估为TI-RADS 4b类3例，超声表现为甲状腺内低回声结节，边缘模糊，血流Adler 0级，颈部引流区未见异常淋巴结，1例可见黑白双层晕环征，见图1。行超声引导下细针穿刺细胞学检查，证实MTNs，病理学Bethesda分类Ⅱ类，随访观察6～24个月，结节形态和大小未见明显变化。②超声检查评估为TI-RADS 4c类10例，超声表现为甲状腺实质内低回声或极低回声结节，见图2，边缘模糊，血流Adler 0级，6例纵横比>1，3例见黑白双层晕环征，2例颈部可见淋巴结，结构未见明显异常。4例行超声造影检查，其中3例结节内无增强，见图3，1例呈不均匀低增强。9例行细针穿刺细胞学检查(1例初次细针穿刺细胞学检查因标本不满意进行重复细针穿刺细胞学检查)，8例证实MTNs，病理学Bethesda分类Ⅱ类；
1例病理学Bethesda分类Ⅲ类，提示意义不明确的细胞不典型病变，行甲状腺单侧叶切除术，术后病理检查见甲状腺内片状凝固性坏死，周围可见淋巴细胞及浆细胞浸润，纤维组织增生，确诊MTNs。1例要求手术治疗，行甲状腺单侧叶切除术，术后病理检查提示结节内广泛纤维化、可见玻璃样变性及浓缩胶质，诊断为MTNs，术后恢复良好。未手术8例随访观察6～24个月，2例结节体积略缩小，6例结节形态和大小未见明显变化。③超声检查评估为TI-RADS 5类7例，超声表现为极低回声结节，纵横比>1，可见微钙化，边缘模糊，2例见黑白双层晕环征，颈部引流区未见增大淋巴结。3例行超声造影检查，2例结节内无增强，1例结节呈不均匀低增强。5例行超声引导下细针穿刺细胞学检查，证实MTNs，病理学Bethesda分类Ⅱ类；
2例要求手术切除，行甲状腺单侧叶切除术，术中冷冻病理检查未见恶性细胞，术后病理检查见结节内广泛纤维化伴玻璃样变性，均可见钙化，1例见含铁血黄素，确诊MTNs，术后皆恢复良好。未手术5例随访6～24个月，2例结节体积略缩小，3例结节形态和大小未见明显变化。
3.1疾病概述 甲状腺结节是临床常见疾病，患病率为19%～67%[5]，其中1.6%～12.0%为恶性结节[6-9]。部分甲状腺良性结节可以自发或经活组织病理检查、消融术后，通过囊液吸收、实性部分坏死、囊壁塌陷、纤维增生等过程发生形态学改变，这个过程称为木乃伊化[10]，木乃伊化的甲状腺结节超声表现为实性低回声或极低回声、纵横比>1、微钙化、边缘不规则等典型恶性声像图特征[11]，LACOUT等[12]将具有类似特征的甲状腺结节命名为MTNs。
图1 曾误诊为甲状腺乳头状癌的甲状腺木乃伊结节患者超声检查结果(女，43岁)
MTNs临床并不少见，发病率占细针穿刺细胞学检查评估结节的5%～10%[13]。MTNs的形成需要经历漫长而复杂的过程，平均需要24.8个月(4～76个月)[2]。有研究表明，MTNs形成过程分为急性期和慢性期2个阶段，急性期结节内发生出血、肉芽组织形成、有丝分裂、肉芽肿、包膜扭曲(假侵袭)和梗死等病理改变，穿刺活组织病理检查为红色胶冻样组织，细胞病理学检查可见大量变性红细胞，少量含铁血黄素的巨噬细胞和少量模糊的微钙化；
慢性期结节内发生纤维化、梗死、囊肿形成、乳头状变性、乳头状内皮增生和钙化等病理变化，穿刺活组织病理检查为棕色面包样组织，镜下表现为弥漫性间质纤维化、炎性改变和组织细胞沉积[14-15]。以上病理变化决定了MTNs超声表现的复杂性和多样性，使其不同时期具有不同的超声声像图特征[16]。
MTNs临床管理以随访观察为主[11,14]，无须过度干预，故准确诊断对临床决策至关重要。高频超声分辨率高，是甲状腺结节首选的影像学检查方法[13]。超声检查可对甲状腺结节的形态、结构及内部回声等特点进行客观判断和全面评估，并进行TI-RADS分类，对甲状腺结节良恶性鉴别具有重要价值。同时，超声检查也是MTNs随访的重要工具。
3.2超声诊断 MTNs常规超声表现具有典型的恶性特征，极易误诊[17]，导致TI-RADS分类偏高[14]，给患者造成极大的心理负担，甚至导致采取不必要的诊疗措施。我院近年收治MTNs 32例中20例常规超声检查误诊。MTNs超声表现为实性低回声或极低回声结节、纵横比>1、结节周边塌陷、后方回声衰减和微钙化等恶性声像图特征[3,14-15]。其病理机制可能是结节木乃伊化过程中，囊液吸收、结节塌陷、囊壁皱缩导致结节形态不规则；
结节内纤维增生，局部玻璃样变性使结节表现为实性低回声或极低回声；
结节内不对称纤维牵引，以横向收缩明显，导致结节纵横比>1；
结节内营养不良产生钙化或结节内浓缩胶质强回声误判为钙化灶[14-16]。此外，部分MTNs形成黑白双层晕环征[18]，表现为结节周边低回声晕环内缘伴有完整或不完整的线状高回声[16]，内层高回声环可能是塌陷的囊壁，外层低回声可能是纤维性包膜或炎症反应区,该征象具有较高的特异性[1,16,19]。大量研究表明，结节体积缩小是MTNs的重要特征，故明确的病史具有重要参考价值[2,10,15]；
需要强调的是，只有当可疑结节与既往超声观察到的结节位于相同部位，且该部位无其他结节时，该特征才具有参考价值[12]。我院近年收治的12例常规超声诊断正确的MTNs中10例病史明确，既往超声提示囊性或囊实性结节，结节体积逐渐缩小。在病史不明确的情况下，常规超声提供的诊断信息有限，需要行超声造影判断结节内血流情况。有研究报道，超声造影能动态显示甲状腺结节血流微灌注，更加全面评估结节血流情况，有助于鉴别甲状腺良恶性结节[1-2,20]。CHEN等[10]认为超声造影结节周边线性强化和结节内无增强对诊断MTNs具有较高特异性，而部分MTNs与PTC增强模式一致，表现为不均匀低增强，但在增强晚期，MTNs边缘清晰，而PTC边缘模糊。本组7例行超声造影检查，5例无增强，2例呈不均匀低增强，与上述研究结果一致。临床上对于上述超声造影低增强结节，细针穿刺细胞学检查仍然是定性诊断的金标准[1]。
3.3鉴别诊断 MTNs与PTC超声声像图极易混淆，二者鉴别诊断对临床制订治疗方案和判断预后具有重要价值。PTC典型超声表现为实性低回声或极低回声结节，纵横比>1，微钙化和边缘模糊等[21-22]。部分MTNs也具备上述PTC 2个或2个以上恶性声像图特征，二者鉴别困难。有研究认为MTNs的回声比PTC更低，低回声晕和后方回声衰减更倾向于MTNs；
另外，黑白双层晕环征诊断MTNs具有较高特异性[10,15]。TAN等[3]观察到MTNs内部结构疏松，可见裂隙状无回声与条索状高回声相间，呈同心圆征或指纹征，该特征用于MTNs与PTC鉴别特异性高达99.9%。LACOUT等[15]指出结节体积变化可作为MTNs和PTC重要鉴别依据，随着时间的推移，MTNs体积逐渐缩小，而PTC体积缩小极为罕见，故体积缩小可作为MTNs的重要诊断依据。邢艳和于宁[23]研究认为结节周边连续性较好的蛋壳样钙化对诊断MTNs具有重要价值，而PTC周边蛋壳样钙化连续性出现中断。另外，超声造影显示结节周边线性强化和结节内无增强可提示MTNs；
而当结节呈不均匀低增强时，应重点观察增强晚期，MTNs边缘清晰，而PTC边缘模糊[10]。值得注意的是，同侧颈部引流区有无异常淋巴结是MTNs与PTC鉴别的重要依据之一，发现异常淋巴结提示PTC可能性较大。
3.4误诊原因分析
3.4.1对MTNs认识不足，诊断经验欠缺：MTNs以往文献报道较少，接诊医师缺乏对该病的全面认识及基本警惕性，临床思维较局限，存在先入为主的惯性思维，习惯从较熟悉疾病的角度去诊断，未能进一步思考和探索。本文20例常规超声检查均误诊为常见疾病PTC，未考虑到MTNs等少见疾病的可能。
3.4.2操作不规范，观察不细致：超声检查医师操作不够规范，未动态调节设备参数，图像增益和焦点等重要参数未调节至最佳状态，对病灶细微结构显示欠清晰。本组3例首次超声检查时图像细节显示不够清晰，其中1例典型黑白双层晕环征未得到清晰显示，遗漏重要信息。另外，部分超声检查医师对病灶观察不够细致，本组1例结节周边可见黑白双层晕环征，而超声检查医师未仔细识别该特征性表现。
3.4.3忽略病史重要性，草率下结论：接诊医师诊断思维局限，习惯看图下诊断，对疾病演变和转归过程缺少认识，对病史重要性认识不足，未通过医学影像存储与传输(PACS)系统回顾患者既往影像学资料，忽略病史采集或采集病史时不够细致，遗漏有重要参考价值的信息。本组12例多次于我院行超声检查，其中5例既往超声检查呈囊性或囊实性混合性结节，随访观察结节呈现逐渐缩小过程，接诊医师未对病史进行分析，导致误诊。
3.4.4超声声像图交叉重叠，表现不典型：部分MTNs灰阶超声表现缺乏特异性[24]，与PTC超声声像图表现交叉重叠，存在“异病同影”现象，也是导致MTNs误诊的重要原因之一。
3.5防范误诊措施
3.5.1加强理论学习，提高业务水平：提高临床及超声医师对MTNs的全面认识，掌握该病与PTC的鉴别要点。接诊医师应拓宽临床诊断思维，养成发散思维方式，不应将诊断思维局限于临床常见疾病，还要对不典型病灶提高警惕性[25]，这是减少MTNs误诊的关键。
3.5.2熟悉设备性能，规范操作：超声检查医师要养成动态实时调节成像参数的习惯，使图像显示达到最佳状态，从而对结节进行多角度及多切面扫查，对于较小结节可将图像局部放大，认真观察结节细微特征。有条件者可利用微血流成像、超声造影和超声弹性成像等新技术对结节进行全面评估，以获取更多病灶信息，提高诊断准确率[26]。
3.5.3重视病史采集，全面分析病灶性质：认识到病史采集在MTNs诊断中的重要性，由于结节体积缩小是MTNs重要特征，如果在相同位置既往有明确的囊性或囊实性结节，则高度提示MTNs。因此，超声检查过程中通过PACS系统回顾影像学资料尤为重要[2]，如果能够追踪结节的变化过程，就能准确诊断MTNs。对于病史不明确，而超声声像图表现高度怀疑MTNs时推荐超声造影检查，当超声造影检查呈不均匀低增强结节时建议及时行超声引导下细针穿刺细胞学检查，以减少或避免误诊[15]。
总之，MTNs与PTC超声表现存在重叠，极易误诊。结节呈实性低回声或极低回声、黑白双层晕环征、结节体积缩小及超声造影显示结节内无增强为MTNs特异性超声表现。接诊医师应熟悉MTNs超声声像图特征，重视病史采集，综合分析病灶性质，对于不典型结节建议行活组织病理检查，以减少或避免误诊误治。
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