王传兰, 于建锋, 季 艳
(江苏省南通市通州区中医院, 江苏 南通, 226300)
慢性脑缺血是指脑的血液供应整体处于减少状态，患者多为老年人，常自诉头晕、头痛、头重等，除动脉硬化或脑动脉狭窄外，患者无局灶性神经系统缺损症状和体征，亦无颅脑影像学异常表现(即无结构性改变)，既往可能曾被诊断为“脑动脉硬化症”[1]。慢性脑缺血的常见临床症状除头部不适感外，还有记忆力下降或注意力不集中等[2], 患者常反复就诊并接受活血化瘀、营养神经等对症治疗，但疗效甚微。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸代谢的中间产物，而血浆Hcy水平升高与动脉硬化、血栓形成有紧密联系，是缺血性脑血管病的独立危险因素。研究[3]显示，眩晕患者临床检查时常发现血浆Hcy水平显著升高，且与眩晕严重程度呈正相关。中医药治疗可有效降低脑血管病患者的血浆Hcy水平，减轻其引起的神经毒副作用，从而改善患者预后。本研究将《医方集解》还少丹加减方应用于脾肾亏虚型慢性脑缺血眩晕患者的治疗中，观察其临床效果及对患者血浆Hcy水平的影响，现报告如下。
1.1 一般资料
选取2018年1月—2019年6月江苏省南通市通州区中医院收治的60例慢性脑缺血患者作为研究对象，患者均有高血压病，均规律服用降压药物，均接受头颅CT或磁共振成像(MRI)检查。按照随机原则(通过SPSS 23.0软件生成随机号)将60例患者分为联合组和对照组，每组30例。治疗组男17例，女13例，年龄60～90岁，平均76.3岁，其中糖尿病7例; 对照组男16例，女14例，年龄61～89岁，平均75.4岁，其中糖尿病8例。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且患者入组前均签订知情同意书。
中医诊断标准参照《中医内科学》[4]: 临床症状为头晕日久不愈、精神萎靡、腰膝酸软、少寐多梦、健忘、心悸、纳呆腹胀、便溏、夜尿多，舌红，苔白，脉沉细。西医诊断标准参照《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识》[2]: 患者年龄一般大于60岁; 起病隐匿，病程长，症状波动; 头晕、头痛、头重，反应迟钝，记忆力减退，情绪不稳定; 合并脑血管病危险因素，如高血压病、糖尿病、血脂异常等，尤其是血浆Hcy水平升高; 神经系统检查显示无体征; 头颅CT或MRI检查显示无血管器质性改变。纳入标准: 符合慢性脑缺血中医、西医诊断标准，性别不限，生命体征平稳，交流无障碍，能配合治疗与测评者。排除标准: 既往有脑出血或脑梗死史者; 由焦虑、抑郁、睡眠障碍等引起的慢性脑功能不全者。
1.2 治疗方法
治疗前, 2组患者均检测血浆Hcy水平。对照组采用西药治疗: 倍他司汀片(国药准字H41023380), 4 mg/次, 3次/d, 饭后口服; 胞磷胆碱胶囊(国药准字H20020220), 0.1 g/次, 3次/d, 饭后口服。联合组在对照组西药治疗基础上联用中药还少丹基本方并随症加减: 熟地黄10 g, 山药30 g, 山茱萸10 g, 茯苓10 g, 枸杞子10 g, 肉苁蓉10 g, 巴戟天10 g, 杜仲10 g, 怀牛膝10 g, 楮实子10 g, 五味子6 g, 人参10 g(或党参10 g), 远志6 g, 石菖蒲10 g, 大枣10 g, 小茴香6 g, 水煎，早晚各1次，每次100 mL, 2周为1个疗程，连续服用4个疗程后，复查血浆Hcy水平。
1.3 中医症状分级
参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》(第一辑)中眩晕程度分级量化标准，对脾肾亏虚型慢性脑缺血患者中医症状进行分级和评分。① 头晕目眩: 0分，无头晕目眩; 2分，头晕目眩尚可忍受，闭目即止; 4分，视物旋转，如坐舟船; 6分，眩晕欲仆，不能站立。② 少寐多梦: 0分，无少寐、多梦; 1分，轻度少寐、多梦，但不影响日常生活; 2分，少寐、多梦，影响日常生活; 3分: 严重少寐。③ 耳鸣耳聋: 0分，无耳鸣、耳聋; 1分，偶尔出现耳鸣、耳聋; 2分，频繁出现耳鸣、耳聋，轻度听力下降; 3分，持续出现耳鸣、耳聋，影响工作和睡眠，明显听力障碍。④ 倦怠乏力，腰膝酸软: 0分，无倦怠乏力; 1分，乏力，偶有倦怠; 2分，时有嗜卧，乏力倦怠; 3分，整日困卧，对外界事物兴趣下降，坐时即可入睡。⑤ 健忘: 0分，无健忘; 1分，稍有记忆力下降; 2分，记忆力下降较明显; 3分，记忆力明显下降，影响生活。⑥ 发作频率积分: 0分，无发作; 1分，偶尔发作; 2分，经常发作; 3分，持续存在。
1.4 观察指标
检测2组患者治疗前后血浆Hcy水平，客观量化患者慢性脑缺血程度改善情况。采用中医症状积分量表评估2组患者治疗前后中医症状: ① 主证头晕目眩; ② 脾肾亏虚伴随症状，如少寐多梦、耳鸣、耳聋、倦怠乏力、腰膝酸软、健忘等; ③ 发作频率。参照尼莫地平疗效评定标准，根据中医证候积分计算疗效指数，疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治疗后，比较2组患者的临床疗效，包括痊愈、显效、有效和无效。痊愈: 头晕等症状消失，疗效指数≥90%, Hcy水平恢复正常; 显效: 头晕等症状明显减轻，疗效指数70%～<90%, Hcy水平降低; 有效: 头晕等症状减轻，情绪波动有反复，疗效指数30%～<70%, Hcy水平略降低; 无效: 头晕等症状无改善，疗效指数<30%, Hcy水平无变化。
1.5 统计学分析
2.1 治疗前后中医症状积分比较
治疗前, 2组患者各项中医症状积分比较，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗4个疗程后, 2组患者各项中医症状积分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05); 治疗4个疗程后, 2组少寐多寐、耳鸣耳聋积分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 联合组头晕目眩、倦怠乏力与腰膝酸软、健忘、发作频率积分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者治疗前后中医症状积分比较 分
2.2 临床疗效比较
联合组总显效率为60.00%, 高于对照组的36.67%, 差异有统计学意义(P<0.05); 联合组总有效率为93.33%, 高于对照组的83.33%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组患者临床疗效比较[n(%)]
2.3 治疗前后血浆Hcy水平比较
治疗前, 2组患者血浆Hcy水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患者血浆Hcy水平均低于治疗前，且联合组血浆Hcy水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者治疗前后血浆Hcy水平比较 μmol/L
2.4 安全性评价
用药后, 2组患者均未出现明显不良反应，血常规、肝肾功能、心电图等检查结果相较于用药前无明显异常。
慢性脑缺血是老年人常见慢性疾病，病情迁延难愈且反复波动，严重影响患者的身心健康。老年人脑血流储备不足，存在血流动力学异常风险，随着氧供和氧耗失衡，缺血耐受性低，更容易发生慢性缺血性脑损伤[2, 5]。血浆Hcy水平升高时，血管内皮细胞生成一氧化氮不足，内皮素水平相对升高，可引发血管痉挛以及缺血缺氧症状，加重细胞损害，加速疾病进程[6-7]。
脾肾亏虚型慢性脑缺血眩晕属于中医学“眩晕”“健忘”等范畴，年迈之人，五脏俱衰，精气不足，不能充养脑窍，髓海不足，神明失聪，则健忘。《类正治裁·健忘论治》曰: “老人健忘者，脑渐空也。”《景岳全书》眩晕论治篇云: “头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚，阳中之阳虚也; 下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤……阴中之阳虚者，宜补其精，如五福饮……”本研究结果显示，中药还少丹联合西药治疗脾肾亏虚型慢性脑缺血眩晕的效果显著优于单纯西药，可显著减轻慢性脑缺血患者眩晕等临床症状，并显著降低患者血浆Hcy水平。
相关研究[8]表明，中医药治疗脑缺血的临床疗效较好。还少丹最早记载于《杨氏家藏方》，具有补肾健脾、益气生精功效，主治肾脾心三脏虚损、精血不足、神志俱耗、髓海空虚、智力减退、体倦腰酸、羸弱无力、不思饮食、发热盗汗、遗精白浊、牙齿浮痛等未老先衰之证。方中巴戟天、肉苁蓉温阳补肾，为君药; 杜仲、牛膝补肾强筋，熟地黄、枸杞子滋阴补肾，小茴香、楮实子散寒补火，共为臣药; 石菖蒲、远志安神，山药、茯苓、大枣补气健脾，山茱萸、五味子固肾涩精，均为佐药。全方滋阴助阳，宁志安神，共奏脾肾双补之功效。相关研究[9]显示，还少丹可明显对抗由脑缺血引起的N-甲基-D-天冬氨酸受体活性激增，促进乙酰胆碱合成，这一作用在缺血后的海马部位尤为明显，可显著改善脑缺血损伤所致学习障碍、记忆障碍。另有研究[10]表明，还少丹具有明显的抗自由基损伤作用，能延缓端粒长度的缩短，从基因水平方面证实其能延缓衰老。研究[11]显示，血浆Hcy水平与叶酸、维生素B6、维生素B12水平均呈负相关，在常规治疗基础上联合补充叶酸、维生素B6和维生素B12可明显降低短暂性脑缺血发作患者血浆Hcy水平。
综上所述，在西药治疗基础上联用还少丹，能够更好地减轻脾肾亏虚型慢性脑缺血眩晕患者的临床症状，显著降低血浆Hcy水平，明显改善患者预后，且用药安全性较佳。但本研究尚存在样本量较小等不足之处，课题组后续将增加样本量进一步探讨还少丹发挥临床药效的分子机制及其治疗慢性脑缺血的作用机制，以期为还少丹的临床应用提供充足的科学依据。
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