霍雪娥 仵倩红 张艳利 黄静 蔡娅梅 简婧婧
腹腔结核是结核分枝杆菌侵犯腹腔引发的慢性特异性病变,包括胃肠道、腹膜、腹膜淋巴结或腹腔实体器官的结核，最常见的类型为结核性腹膜炎、肠结核、肠系膜或腹膜后淋巴结结核。腹腔结核主要通过消化道感染、血行和淋巴结播散发病，易引起肠梗阻、肠穿孔，肠梗阻发生率约为73%。易累及回肠末端，空肠也可能涉及，特别是儿童和免疫缺陷的成人，穿孔率约为1%～15%[1]。腹腔结核多为多部位合并感染，在各型结核病中病情较重，病亡率较高，不同研究报道病亡率为1.4%～20%[2]。外科手术是治疗腹腔结核致肠穿孔的关键和有效的方法[3]。腹腔结核患者腹腔内往往粘连严重，手术难度较大，术后并发症(切口感染及切口愈合不良、术后肠瘘、术后再次梗阻)较多，腹腔结核手术患者围手术期的护理就显得尤为重要。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是基于循证医学证据的一系列手术期优化措施，以实现减少围手术期生理心理创伤应激，减少并发症，缩短住院时间，加速康复的目的[4]。笔者将ERAS理念应用到腹腔结核患者围手术期护理中，以降低手术应激反应，减少并发症，提高疗效与患者满意度。
一、研究对象
回顾性分析2015年1月至2020年12月陕西省结核病防治院结核外科收治的107例腹腔结核手术患者。其中，2015年1月至2018年6月期间收治的49例腹腔结核患者围手术期应用常规护理，作为对照组；
2018年7月至2020年12月期间收治的58例腹腔结核手术患者在常规护理措施基础上融入了ERAS管理理念，作为ERAS组。两组患者在年龄、性别、合并基础疾病等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。
表1 两组患者一般资料的比较
二、纳入标准、排除标准和手术方式
1.纳入标准：(1)通过临床症状、影像学检查、病原学或分子病理学检测等确诊为腹腔结核；
(2)有手术适应证的腹腔结核患者；
(3)患者经身体条件评估能够在全麻下行腹腔结核手术；
(4)患者对治疗过程知情并签订知情同意书；
(5)患者无其他手术禁忌证，如无活动性肺结核等。
2.排除标准：(1)患者依从性差，不能配合医护人员治疗；
(2)患者合并多器官功能障碍，不能耐受手术；
(3)未能完成随访。
3.手术方式：不同类型患者因腹腔结核累及脏器不同，手术方式也不同, 手术方式的选择根据术中情况灵活确定。根据术中情况行肠穿孔修补术、肠管切除术、肠管吻合术、肠粘连松解术、短路手术、肠造瘘术等[5]。
三、护理方法
对照组采用常规护理，包括对患者进行一般评估，告知结核病相关知识，给予心理护理。对手术患者进行围手术期注意事项、手术必要性和配合办法宣教，减轻患者心理压力；
术后密切监测患者生命体征，观察各种引流管的颜色、性状及排气排便时间等。
ERAS组在对照组护理的基础上融入ERAS理念进行护理干预，成立腹腔结核患者ERAS管理团队：由心理咨询师、营养师、责任护士、医疗团队、麻醉师等组成。具体措施如下。
1.心理干预：由心理咨询师对ERAS组患者采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)进行评定，焦虑自评量表和抑郁自评量表均包含20个项目，分为4级评分的自评量表，评定的时间范围为“现在或过去1周”，对于患者不明白的内容给予解释，并在自评结束后检查自评量表有无漏项，确保自评结果更加真实，根据分值进行个性化的心理指导，通过健康教育宣教减少患者术前的应激反应，提高患者的依从性，从而为术前、术中和术后做好准备。
2.营养评估：对ERAS组患者进行营养风险筛查，采用中华医学会肠外肠内营养学分会临床诊疗指南推荐的住院患者营养风险筛查[6]，包括3个部分：疾病相关评分(疾病情况、有无并发症及合并症等)、营养状态评分(体质量指数、3个月内体质量变化、1周内进食情况)和年龄评分(年龄≥70岁加1分)，总分最高为7分。评分≥3分者认为存在营养不良的风险，需要营养支持，制定营养治疗计划。如果患者肠道无梗阻或不全梗阻，给予肠内营养和肠外营养联合，如果患者肠道完全梗阻，给予全肠外营养，如果患者各项指标均正常或接近正常，给予全肠内营养。
3.团队分工：责任护士在原来护理的基础上，负责收集患者的各项资料，如并发症、合并症、入院时和出院时体质量指数、术后下地活动时间、术后72 h疼痛评分、引流管的拔管时间、术后首次排气和排便时间、术后并发症、住院天数、出院回访等，并进行汇总，为诊疗等方案的制定提供依据。医疗团队对患者进行全面评估，制定抗结核方案和营养支持治疗方案，纠正术前影响手术的因素，评估手术指征、时机，充分的术前知情同意，取得患者及家属的积极配合。麻醉师术前术后进行访视，充分掌握患者病情，了解患者疼痛史、镇痛药物使用及效果，对疼痛的耐受程度，疼痛对活动、睡眠、饮食等各方面的影响，患者的心理状态，主观能动性和配合程度。通过沟通了解患者对疼痛的认知和主观能动性，告知患者如何应对疼痛和减轻疼痛的方法，为患者制定出个体化的疼痛管理方案。根据评估的结果讨论合理方案。
四、统计学处理
采用Excel 2016软件整理数据，应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以“构成比/百分率(%)”描述，两组间差异的比较采用χ2检验；
计量资料呈正态分布时，以“均数±标准差”描述，两组间差异的比较采用t检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。
一、患者恢复情况和住院平均时间
ERAS组术后下地活动时间、术后72 h疼痛评分(采用视觉模拟评分法)及住院平均时间等方面均优于对照组，差异均有统计学意义(表2)。
表2 两组患者恢复情况和住院平均时间
二、两组患者临床相关指标、并发症及满意率的比较
对两组患者术后排气时间、排便时间、胃管及引流管拔除时间、术后1个月体质量指数、是否发生并发症进行比较，ERAS组均明显优于对照组，出院时对两组患者发放满意度调查，ERAS组满意率为96.55%，明显高于对照组的85.71%，差异有统计学意义(表3)。
表3 两组患者临床相关指标、并发症及满意度的比较
腹腔结核最常见的类型是肠结核、结核性腹膜炎、腹腔淋巴结结核，在全球所有结核病患者中，腹腔结核约占5%，在肺外结核中居第6位[7-8]。崔渊博等[9]研究认为，腹腔结核患者起病隐匿，反复引起腹痛腹胀、梗阻、腹腔内混合感染，长期消耗导致不同程度的营养不良，严重者引起恶液质，危及生命。腹腔结核的治疗以抗结核药物治疗为主，对于反复肠梗阻、肠穿孔、脓肿穿破腹壁形成窦道经抗结核治疗不愈者，腹膜后或肠系膜淋巴结结核干酪样坏死形成巨大寒性脓肿等时需行手术治疗，手术原则是清除结核感染灶，解除梗阻，及时保证缺血肠管血氧供应, 恢复肠道内营养, 最终提高身体素质。腹腔结核患者腹腔内往往粘连严重，手术难度较大，手术时间长，基础状态差，术后并发症多，围手术期的护理工作对于腹腔结核手术患者的康复尤为重要。
Kehlet[10]于1997年提出ERAS的概念，目前已在外科领域广泛推广应用，取得了较好的效果[11-14]。笔者所在护理团队于2018年7月对腹腔结核患者开展围手术期ERAS管理，从心理护理、健康宣教、营养管理、疼痛管理等方面进行综合管理，取得了良好的疗效。早期出院并不是ERAS的最终目标，患者能够回归社会才是康复的关键。因此，与患者在住院期间建立良好的信任关系，出院后延续护理服务，了解患者在院外的服药、运动、饮食、有无不适等情况非常重要。
一、ERAS术前宣教的意义
ERAS理念指导下的术前健康促进对于腹腔结核手术患者的快速康复具有重要意义。多数患者在综合医院禁食时间较长, 有的长达2～3个月[9]。患者长时间治疗、多家医院的周转，加上经济支出等因素可能导致依从性较差。对于ERAS组患者，在其入院后了解患者的基本信息，如性别、年龄、罹患腹腔结核的时间、治疗经过、用药情况、体质量指数以及对疾病的认知，同时通过焦虑、抑郁自评表了解的心理情况和自我效能感，根据患者的不同情况，制定个性化的宣教，讲解结核病的基本知识，消除其对结核病的神秘感及恐惧感，使其对腹腔结核有更好的认知，增加战胜疾病的信心。术前告知患者手术的必要性和重要性，以及围手术期的各种相关事项及诊疗计划，用图册等方式展示手术室的环境，消除其对陌生环境的困惑，使患者在术前能有一个良好的心态面对手术。
二、ERAS理念指导下做好管道管理可提高患者术后舒适度
术后固定各类管路，确保管路在位通畅。术后第一天评估患者病情，尽早拔除患者尿管，以减少尿路感染的风险和患者的不适感。胃肠减压管要保持在位通畅，每日观察胃肠减压器内的引流液颜色、性质和量，以及患者主诉情况等进行充分评估，若引流液少于500 ml,患者有排气或排便，可暂时夹闭胃管，夹闭后患者少量间隔饮水100 ml，如患者无腹胀腹痛等情况，次日拔除胃管，进流食，每日给予35～50 kcal/kg能量，200 ml/次，5次/d，动态观察患者进食后有无腹痛腹胀情况，若无则5 d后过渡到半流食，视患者肠管质量情况，后期逐步过渡到软食和普食[15]。观察腹腔引流液，确保引流管在位通畅，若引流液小于20 ml则给予拔除引流管；
若肠管质量原本就差，那么发生肠瘘的可能性就越大，如果发现伤口辅料或引流液有粪渣，要高度怀疑肠瘘的可能，如果负压较大，则配合医生给予伤口减压处理，造瘘口接造瘘袋，按照造瘘护理[16-17]。
三、围手术期增加营养和疼痛管理的意义
ERAS理念指导下的营养管理更加有利于患者恢复。各种不同类型的腹腔结核患者均有不同程度的营养不良，长期衰竭可导致抵抗力下降。严重的消耗使患者在手术前后风险增大，贫血、低蛋白致组织缺氧，术后恢复慢，严重者切口长期不愈合。营养状况差还可以导致机体淋巴细胞减少、细胞免疫功能低下、术后结核播散和其他感染性疾病[9]。对于腹腔结核患者围手术期营养管理至关重要，在临床营养工作实践中，做好每一例患者的营养评估，根据不同情况选择肠内营养、部分肠外营养或肠外营养。饮食和营养教育是所有营养不良患者(不能经口摄食的患者除外)首选的治疗方法，是一项经济、实用且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础[18]。本研究中，ERAS组临床治疗效果明显优于对照组。
ERAS理念下的疼痛管理有助于患者进行早期无痛康复训练。术后疼痛使患者情绪焦躁，依从性差，下地活动时间延长，导致肠道功能恢复慢，术后易发生肠粘连、肠梗阻、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等。术后静脉自控式镇痛泵模式给予止痛，能够明显减轻患者术后疼痛。由于良好的镇痛效果，患者术后第一天可以在家属协助下开始下床活动，进行相关的康复训练，促进胃肠蠕动和引流，减轻术后张力痛，缩短恢复时间和住院时间。对疼痛的控制不应从术后才开始, 术前积极进行相关知识教育,提高患者对疼痛的认知水平,提高疼痛阈值，可以缓解其紧张焦虑等负面情绪,从而有效提高患者的主观能动性。本研究中，提高患者的疼痛认知水平，致ERAS组患者术后下地活动时间、各种引流管的拔管时间、术后首次排气和排便时间均明显优于对照组。
综上所述，将ERAS理念应用于腹腔结核围手术期护理，术前给予心理干预、疼痛宣教，术后进行精细护理，不仅提高了患者对疾病的认知，也提高了患者的依从性，可以加快患者康复的速度。因本研究样本量较少，相关腹腔结核患者护理参考文献较少，在后期工作中还需进一步探讨。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献霍雪娥：数据整理和分析、论文撰写；
仵倩红：文章修改和指导；
张艳利、黄静、蔡娅梅、简婧婧：数据整理和分析