陶 芳， 周 婷
（北京医院 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院 胸外科， 北京， 100730）
食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位，死亡率为第6位。我国是食管癌高发的国家之一，每年食管癌新发病例超过22万例。食管癌患者最常见的远处转移部位是肝、肺、骨和肾上腺，发生肺部转移后，手术切除是最主要的治疗方法。非心脏手术后常见新发房颤，发生率为0.4%～3%，胸、肺、血管和腹部手术的术后房颤风险最高［1-2］，且60岁以上老年手术患者发生心律失常是60岁以下患者的3倍［3］。老年房颤的基础原因或诱因可能是全身炎症、肾上腺素能张力增加、电解质紊乱、贫血、低体温、缺氧或血容量过多［2］，术后房颤可增加死亡率、住院时间和医疗费用。
本文报告了1例食管癌术后3年的老年患者，术后复查胸部CT检查发现右肺中叶胸膜下结节，遂行右肺中叶切除术，术后病理结果为鳞癌，源自食管。该例患者术后发生房颤，其既往无心脏病史，术后血钾正常，期间使用药物控制心率，并进行了3次电复律，17 h后患者恢复窦性心律。现将护理总结如下。
患者男性，69岁，身高176cm，体质量70kg，3年前行左侧开胸食管癌根治术，术后检查发现右肺中叶结节1月余，现为进一步诊治就诊于本院胸外科。患者3年前行左侧开胸食管癌根治术，术后恢复顺利，未行放疗、化疗。既往无高血压、心脏病史。查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸频率18次/min，血压125/74mmHg。实验室检查 ：白 细 胞 2.89×109/L，血 小 板 81×109/L，APTT44.4s，血红蛋白 137g/L，K4.2 mmol/L，白蛋白42g/L，总蛋白66g/L。胸部CT平扫：食管癌术后改变，胸腔胃；
右肺中叶多发结节影；
两肺小叶中心型肺气肿。腹部CT平扫：肝脏异常改变，考虑肝硬化可能，门静脉及脾静脉增粗；
肝实质内低密度影，考虑缺血改变可能；
胆囊多发结石。心电图：窦性心律，正常范围心电图。肺功能：FVC3.32L，FEV12.55L，FEV1/FVC77.03%，弥散功能正常。
患者入院后完善相关检查，于全麻下行胸腔镜右侧胸腔探查+右肺中叶切除术+区域淋巴结清扫术+胸腔闭式引流术，术中留置胃管、胸腔引流管、尿管各1根。术后病理结果为鳞癌，源自食管。患者既往无心脏病史，术后血钾正常。术后第2日晨，患者发生房颤，期间使用药物控制心率，补充血容量，达到目标血压后患者房颤未好转，并进行了3次电复律，17 h后患者恢复窦性心律。患者术后未发生并发症，于术后第7日顺利出院。
2.1 术前护理
2.1.1 老年患者的护理：患者为老年男性，由于老年人重要器官与细胞功能发生退变，代偿能力和免疫力低下，生理系统，储备能力，如氧摄入量、心搏出量和肾血流量减退，自身控制感染能力差，属于术后肺部感染的高危人群。患者肺叶切除，术前白细胞计数2.89 ×109/L，低于正常值，术后患者肺功能下降，咳痰能力下降，更易发生肺部感染。针对该患者，应该做好术前宣教：①应用通俗易懂的语言，深入浅出，音量稍大，语速稍慢讲解手术相关知识及术后注意事项［4］。②术前嘱患者注意个人防护，注意卫生，预防感冒及上呼吸道感染。③加强肺康复训练的宣教，术前教会患者腹式呼吸、缩唇呼吸、深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法，教会患者做呼吸康复操，护士应反复示范，悉心指导，确保患者肺康复训练方法符合要求。④术后宜尽早辅助患者下床活动，为患者讲解下床活动指导及预防跌倒相关知识，预防意外事件的发生。⑤患者此次就诊为食管癌转移癌，住院期间易产生抑郁、焦虑、紧张、悲观等不良心理状态，医生和责任护士应多关注患者，及时发现患者的不良情绪，用简单易懂的语言对患者所关心的问题进行解答，提供所需要的信息，减少不良情绪的出现。⑥家庭和社会的支持可以增加患者康复的信心和动力。患者为老年人，术前指导患者应用视频通话、语音通话等与家属进行沟通联系，降低紧张情绪。术后尽早让家属进入病房，熟悉病房环境，方便照顾患者。
2.1.2 出血干预：患者术前血小板低于正常值，APTT延长，腹部CT示肝脏异常改变，肝脏缺血，考虑术后有肝功能异常可能，存在凝血功能障碍，出血风险大，术后需关注引流量变化及血色素变化。
2.1.3 预防术后应激性溃：患者食管癌术后，为胸腔胃，术后胃液反流可能性大，术前可应用促进胃肠蠕动药物及胃黏膜保护剂，避免术后应激性溃疡。
2.2 术后护理
2.2.1 患者心功能护理：术后补充血容量，先输注胶体，后输注晶体，调整输液速度至150mL/h。扩容后，应用西地兰强心治疗，值得注意的是，若先给予强心药物再扩容，可能会导致心率增快。而扩容后再使用药物控制心率，可有效避免血管舒张后血压异常波动。日常维持目标收缩压100～120mm Hg，维持有效循环血容量，避免血压过低，造成肝肾功能衰竭［5-6］。出入量要保持平衡，保证充足的循环容量的同时，强心、降低心率，明确患者的目标血压至关重要，一般目标血压为术前血压+20%，无法达到目标血压时，要变换思路，选择另一种复律方式：电除颤，电除颤复律失败后，再次选择药物复律，更换药物，扩容，再次维持目标血压，环环相扣，确保复律成功。复律过程中，护士需要掌握药物的药理作用，随时观察用药效果及不良反应，及时通知医生调整用药。
2.2.2 术后出血或血栓防治：房颤后患者BNP：242.39pg/mL，DD：765ng/mL，CHA2DS2-VASC评分1分，优选抗凝治疗，HASBLED评分2分，中危出血风险。术后评估患者即刻引流液颜色为血性，量200mL，遵医嘱临时应用抗凝剂1次，并记录应用抗凝剂之前的引流量及颜色，密切观察用药后，引流液的动态变化。患者血红蛋白（HGB）由150g/L降至137g/L，引流量增多，及时通知医生，暂停抗凝，鼓励患者床上活动，加强下肢肌肉运动，物理预防血栓，恢复窦性心律后的第2日，协助患者下床活动。抗凝是出血防治的关键，依赖于CHA2DS2-VASC血栓风险评估及HASBLED出血风险评估［7-8］，结合患者实际情况，权衡血栓及出血风险，明确是否需要抗凝以及抗凝方式和药物，是护理的重点环节。护士在对患者进行风险评估后，要在日常工作中及时发现出血及栓塞的征象，知晓观察要点，为患者用药提供第一手资料。
2.2.3 应激性胃溃疡的防治：胃肠蠕动恢复后，尽早拔除胃管，日常保持床头抬高30～45°，调节负压为100mm Hg左右，定时冲洗胃管，避免胃管前端侧孔吸附胃壁，观察胃液颜色及量。患者术后第1日胃液量为200mL，患者无腹痛、腹胀等不适主诉，血小板（PLT）由术前85×109/L降至术后60×109/L，遵医嘱拔除胃管，应用胃黏膜保护剂，持续关注患者主诉及大便颜色，确保术后无异常。
2.2.4 呼吸道管理：患者为老年人群，长期吸烟史，肺功能及咳痰能力下降，术后痰液粘稠不易咳出，遵医嘱应用化痰药物静点，给予化痰、舒张支气管的药物进行雾化吸入，舒张支气管、稀释痰液，定时给予患者拍背，指导患者咳嗽咳痰、腹式呼吸、深呼吸、缩唇呼吸的方法，帮助患者进行肺康复训练。术后胸片示，未发生肺炎，肺复张良好，术后第5日拔除胸腔引流管。
2.2.5 预防老年患者术后意外事件的发生：术后指导患者下床活动及带管注意事项，预防脱管、跌倒及坠床等意外事件的发生，耐心为患者讲解，教会患者家属下床注意事项。患者首次下床活动前要先对患者进行跌倒评估，由护士进行指导，嘱患者穿防滑拖鞋，穿合身病号服，教会患者使用移动输液架，管路及引流瓶放置到正确的位置，防止发生意外事件。
肺部手术患者术后可能发生心律失常，60岁以上老年手术患者发生心律失常是60岁以下患者的3倍［3］，房颤是目前临床最常见的心律失常行为。无心脏病基础发生房颤的相关影响因素［9-12］：①总入量不足或过多，单位时间内入液过少或过多；
②补充胶体不足，渗透压降低，有效循环容量不足；
③低钾；
④疼痛；
⑤发热；
⑥肝功能损伤；
⑦迷走神经损伤。本案例中，排除低钾、疼痛、发热、迷走神经损伤，考虑是由于入量不足，有效循环容量不足，同时伴有肝功能异常等多个因素，导致了患者发生房颤。
术后老年患者易发房颤心律等意外事件，护理人员应重点关注引发房颤的相关危险因素，做好术前准备，尽量避免发生房颤。该例患者为食道癌术后，胸腔胃是一个重点因素，会影响总入量，导致循环容量不足。因此，该例患者术前即给予充分的宣教和指导，术后重点关注饮食情况，全量补液，确保单位时间内的入量，降低房颤发生风险。该例患者除房颤是防治重点外，术后心功能干预、出血防治、呼吸道管理等也是护理要点，护理人员要多关注细节，针对性干预，积极预防老年术后患者各种并发症的出现。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
开放评审
专栏主编点评：该篇论文主题不够明确，题目中食管癌术后、肺叶切除、房颤的发生之间的逻辑表述应进一步阐述清晰，本案例最大的特点是术后恶性心律失常房颤的发生，应进一步围绕关键因素进行分析和表述，突出该案例的特点。
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