庞俊竹
急性心肌梗死为心肌细胞因冠状动脉供血障碍而引起的心肌组织缺血坏死性疾病,以发病急骤、病情进展迅速为主要临床表现。冠状动脉因血栓栓塞或粥样硬化瘀堵狭窄,出现心肌细胞严重的不可逆损伤［1］。常规西医治疗以改善循环、抗凝及心肌营养支持为主,虽可控制病情进展、挽救生命,但预后较差,复发率高。本院对急性心肌梗死后心衰患者应用参芪补心汤联合氯吡格雷方案治疗临床效果显著,具体报告如下。
1.1 一般资料 选取本院心血管内科2019年7月～ 2020年7月收治的60例急性心肌梗死后心衰患者作为研究对象,随机分为对照组和试验组,各30例。试验组患者男17例,女13例；
年龄37～67岁,平均年龄(53.20±6.10)岁；
病程最短1个月,最长10年,平均病程(3.20±2.56)年。对照组患者男16例,女14例；
年龄36～66岁,平均年龄(53.50±6.30)岁；
病程最短2个月,最长12年,平均病程(3.30±2.97)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组一般资料比较(n,±s)
表1 两组一般资料比较(n,±s)
注：两组比较,P＞0.05
组别例数性别平均年龄(岁)平均病程(年)男女试验组30171353.20±6.10 3.20±2.56对照组30161453.50±6.30 3.30±2.97 χ2/t0.0670.1870.140 P＞0.05＞0.05＞0.05
1.2 诊断标准 西医诊断标准：研究对象均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［2］中急性心肌梗死的标准：突发持续性胸痛＞30 min,休息及含服硝酸甘油等扩血管药物后症状不缓解,可向肩背及胃脘处放射,绞榨痛、刺痛。中医诊断标准：符合国家卫健委(原卫生部)发布的《中药新药临床研究指导原则》［3］中胸痹诊断标准：胸中痹痛难忍,痛有定处,如刺如绞,痛彻心背,牵掣肩臂,日久不愈,气短、汗出、乏力,舌紫暗,可见瘀斑,薄白苔,脉弦涩。
1.3 排除标准 ①合并严重肝肾功能不全者；
②合并恶性肿瘤者；
③不同意参加临床实验者；
④合并严重心脑血管疾病者；
⑤近期接受过扩冠状动脉或营养支持治疗者。
1.4 方法 两组患者入院后监测心肌酶谱及BNP、电解质等水平变化,记录每日心率、血压、体温、脉率等生命体征变化,完善响应理化及影像学检查,通过心脏彩超、心功能测定及心电图明确梗死病灶位置及病情,根据病情需要应用抗血小板、抗凝、扩血管、降压及强心等药物治疗,予吸氧等辅助支撑治疗。对照组患者应用氯吡格雷治疗,硫酸氢氯吡格雷片［商品名：波立维,赛诺菲(杭州)制药有限公司,国药准字H20080268,规格：75 mg］首次剂量予以300 mg/d口服,根据患者治疗期间体征及理化指标变化情况将药量逐渐调整为75 mg/d。试验组在对照组基础上联合参芪补心汤治疗,组方：生晒参30 g、丹参15 g、党参15 g、黄芪30 g、当归20 g、五味子15 g、生地15 g、枳壳10 g、红花10 g、川芎15 g、白芍15 g、白芷15 g、干姜10 g、制附子5 g、炙甘草20 g；
方剂水煎后取煎剂300 ml,每日早晚2次空腹温服。两组患者均连续治疗7 d为1个疗程,均治疗4个疗程。
1.5 观察指标及判定标准
1.5.1 治疗前后中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》［3］对患者治疗前后的临床症状(胸痛、呼吸)、沟通能力、语言功能、精神状态、社交能力、自理能力、睡眠质量及舌脉等证候进行评估,积分与其呈反比。
1.5.2 治疗前后血清BNP、LVEF水平 通过临床生化检验仪检测患者治疗前后血清BNP水平。通过动态超声心动图监测患者治疗前后LVEF,以此评估患者的心功能。
1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前,两组中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；
治疗后,试验组中医证候积分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组治疗前后中医证候积分比较(±s,分)
表2 两组治疗前后中医证候积分比较(±s,分)
注：与对照组比较,aP＜0.05
组别例数治疗前治疗后试验组3019.52±4.21 7.25±2.20a对照组3019.61±4.1810.71±2.85 t 0.0835.264 P＞0.05＜0.05
2.2 两组治疗前后血清BNP和LVEF比较 治疗前,两组血清BNP和LVEF比较差异无统计学意义(P＞0.05)；
治疗后,试验组血清BNP低于对照组,LVEF大于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
表3 两组治疗前后血清BNP和LVEF比较(±s)
表3 两组治疗前后血清BNP和LVEF比较(±s)
注：与对照组比较,aP＜0.05
组别例数血清BNP(pg/ml)LVEF(%)治疗前治疗后治疗前治疗后试验组301309.12±611.15 451.25±72.57a 31.47±7.84 38.51±5.36a对照组301298.37±621.20642.86±93.1431.45±7.5932.31±6.29 t 0.0688.8880.0104.109 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05
急性心肌梗死是临床最为常见的心血管内科危急重疾病,心肌细胞出现持续性缺血缺氧状态后导致心脏收缩能力下降,进而加重全身动脉及冠状动脉射血阻力,严重者可出现心衰或急性肺水肿。疾病具有起病急骤、病情进展迅速、危险性高以及预后较差等特征［4］。随着我国居民生活习惯及饮食结构的改变、工作压力及环境污染的增加,多因素共同作用下导致疾病复发率及病死呈逐年上升趋势,并呈年轻化倾向发展。急性心肌梗死发病后尽早实现心肌再灌注、改善心功能,是挽救受损心肌细胞的首要治疗目的。常规治疗方案以扩血管、抗凝、抗血小板等药物为主,并通过吸氧、强心、利尿及营养心肌治疗后显著改善心脏泵血能力,抑制坏死灶进一步发展。但单纯西药治疗,患者对药物依赖性较强,长期用药可出现药物耐受、不良反应刺激或水电解质紊乱等,对患者预后康复及复发率影响甚微［5,6］。经临床统计,患者冠状动脉血管内皮出现斑块样破裂后可加剧血管损伤程度,从而诱导急性心肌梗死患者复发及病情进展。冠状动脉血管内皮的损伤状态可激发血小板对损伤病灶的粘附力,致使大量凝血纤维蛋白原粘附并缠绕于血管内皮,可提高血管内皮的修复能力,却极易诱发斑块堆积及血栓形成［7］。抗血小板药物的抗凝聚能力显著,血管内皮的斑块抑制效果理想,但单一用药对患者血管内皮的损伤修复及机体高凝状态疗效甚微。
传统医学将本病归属于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范畴,《素问·脏气法时论》中曾记载：“心病者,胸中痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”。描述胸痹病患者心中厥痛难忍,与肩背相通,从后背痛触及心,症状描述与西医学心前区疼痛牵掣至肩背部完全吻合［8］。历代医家认为胸痹止痛乃心气瘀阻,血脉闭塞所致,患者年老体虚、正气虚衰,寒凝、气滞、血瘀、痰浊之邪内侵脏腑和血脉,致病于肝脾肾等脏腑,阴寒之邪易袭阳位,心于上交,为阳中之阳,心阳不足则阴寒内胜而侵扰血脉,日久而阴乘阳位,互结为痹痛［9］。本次研究中给予急性心肌梗死后心衰患者辨证内服参芪补心汤,方中黄芪、人参、五味子以补养元气,益气养阴,收敛心气。现代药理研究表明,党参可改善记忆力、修复组织缺血损伤,抗疲劳、改善循环等功效；
丹参具有活血调经,祛瘀止痛,除烦安神的功效［10］。诸参合用以调节免疫,抗血栓、抑制血小板聚集。当归、川芎养心补血；
附子、干姜温肺化饮,温阳益气,散寒除痹。诸药配伍结合西药治疗起到宁心安神、调节心功能、修复心肌坏死的作用,安神养心、益气养阴,效果显著优于单纯西药治疗。研究显示,心肌梗死后患者的血清可溶性ST2(sST2)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、层粘蛋白(LN)、Ⅲ型胶原前肽(PⅢP)表达以及白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症介质的参与导致患者的心室重构和心肌纤维化,进一步加重心衰的发生［11］。现代药理学研究显示,养心汤水煎液具有下调sST2、Galectin-3、LN、PIIIP表达而抑制心肌纤维化,还能抑制相关炎症介质参与心肌重构,减轻了患者心肌梗死后心衰的发生和发展［12］。
综上所述,参芪补心汤联合氯吡格雷治疗急性心肌梗死后心衰的临床效果显著,可明显改善患者的临床症状及心脏功能,值得临床推广。
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