杨 风 白 娟 吕朋朋 覃英华 朱俊敏
（桂林医学院人文与管理学院 桂林 541199）
GONE 理论认为舞弊是由贪婪（Greed）、机会（Opportunity）、需求（Need）和暴露（Exposure）四个因子组成，当四个因子相互影响、同时作用时，舞弊主体才会实施舞弊行为。“贪婪”和“需求”是从个人和企业的角度出发，揭示了利益驱动下的舞弊现象，“机会”和“暴露”则是与组织环境有关，阐明了企业内部治理与外部监管漏洞带来的舞弊发生的可能性[1]。本文以四川省某定点民营医院骗保案为例，从贪婪、需求、机会、暴露四个角度阐述分析定点民营医院骗保动因，并根据分析结果提出对策建议。
四川省某定点民营医院是一家集医疗、保健、康复为一体的综合性医院。据资料显示，该医院成立于2018 年4 月9 日，法定代表人王某才同时也是医院的实际控股人。2018 年5 月，医院被正式纳入定点医疗机构，半年时间该医院申报的医保基金达377 万元，与同级同规模医院相比金额偏大。医疗保障局对该医院进行重点核查，发现有不合理检查、不合理用药等问题，作出暂停联网结算3 个月、追缴违规基金21 万元的行政处罚。医院患者数量迅速减少，为了提高医院营收，以院长王某才为首的犯罪团伙打起了骗保的主意。
骗保手段如下：第一，市场部以硬性指标拉病人找资源，医院职工每介绍一个病人提成300 元。医院职工为了奖金提成，积极拉拢自己的亲朋好友假住院。第二，假住院假治疗，虚构诊疗项目。套取病人的医保信息，用这些信息来挂床住院、虚假治疗、虚构医疗服务和诊疗项目，通过这种方式来诈骗国家医保基金。第三，篡改检查数据，随意定制住院标准。对于正常来院就医的病人，不管大病小病，都被要求住院，通过篡改检查数据让病人达到住院标准。第四，虚开处方和药品。医护人员配合默契，医生办主要负责伪造病历、虚开处方和药品，而护理部配合医生办执行假医嘱，将虚开无人认领的药品处理销毁。该医院四处拉人头，患者在不知情的情况下被套取医保信息，各个部门、从上到下，或受利益驱使，或受权威压迫，走上了诈骗国家医保基金的道路。2020 年12 月，两名股东因分红不均将医院举报，涉案金额高达1100 万元。
2.1 基于贪婪因子的动因分析
贪婪因子主要是着眼于道德层面上的主观因素，当企业股权集中，权力无法得到有效的制约，而管理层的职业道德较低时，往往会通过舞弊行为来达到目的[2,3]。案例中，医院在2018 年5 月被当地医疗保障局核查出存在不合理用药与检查现象，被开出暂停联网结算3 个月，追缴违规基金21 万元的行政处罚。此后为了节约用人成本，因使用不具备相应资质的人员从事医疗卫生技术服务工作、人力资源配备不能满足临床工作需要等原因被警告罚款4.7 万元。院长不是想着提高医院的服务质量吸引病源，而是带头欺诈，伙同科室管理层、医护人员共同骗保，抛弃了职业道德，用尽一切手段追求不正当利益。
2.2 基于机会因子的动因分析
机会因子是指实施舞弊的环境条件，相关法律不完善、规章制度不健全、监管不到位等都会为舞弊行为提供机会。一方面，民营医院的监管有着高专业性和高技术性的特点，造成医保部门与医院信息不对称，医保部门的审核人员对于医院伪造的病人病例、住院材料难以快速、准确识别[4]。另一方面，医院上传医保信息存在滞后性，使得医院容易产生侥幸心理。案例中的民营医院就是利用这种信息不对称机会，医护配合假执行医嘱、假计费，及时销毁证据，逃避督查。另外，民营医院有着不同于公立医院的发展特点和规律，目前的法规政策缺乏对民营医院全方位监管的针对性。
2.3 基于需求因子的动因分析
需求因子指企业在发展过程中出现的不良需要，或是企业发展的需要、在行业中竞争的需要、获取巨额利益的需要等。根据委托代理理论，医务人员追求个人利益最大化，在需求因子的作用下，容易发生舞弊行为。本文案例中，在利益驱动下，几乎整个医院的医务人员都参与到骗保行为中，从上到下合谋骗保。在医疗行业竞争激烈的背景下，民营医院自负盈亏、自我管理，面临着较大的发展困境和获利需求，可能导致其违法骗保。
2.4 基于暴露因子的动因分析
暴露因子是指舞弊行为暴露的可能性和被处罚的力度，也就是舞弊成本，这是暴露因子的一个重要表现。通过分析可知，一般民营医院的舞弊行为暴露后受到的惩罚多为罚款，少部分是吊销执照、取消医保定点或是停业整顿，舞弊成本较低。目前我国对民营医院准入、运营、退出等环节的监管力量有限，监管主体较为单一[5]。对于民营医院的监管缺乏统一有效的监管机制，医保、公安、药监、卫健等部门职责权限分工不明确，缺乏合力，监管效能低下[6]。案例医院在被首次发现违规和处罚后，并未引以为戒，而是变本加厉实施骗保，说明惩罚力度、监管机制的警示作用不足。
3.1 遏制贪婪心理
一方面要加强医院管理层和医务人员的职业道德建设。医院要对医护人员进行系统性、长期性的培养教育，定期组织医师开展职业道德的主题教育活动，公开医护人员违规骗保事例，抓典型，积极宣传，时刻提醒医护人员要遵守职业道德。此外也要对医护人员违规骗保问题严厉整治，明确医务人员的权利与义务，制定医务人员承诺书，明确违反承诺书内容的医务人员的处罚标准，促使医务人员加强自我管理。另一方面要提高医务人员的法律意识。具体可以从两个方面入手：第一，医疗保障局联合司法机关广泛开展普法教育，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化医护人员的法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。第二，定向培训，采取专家授课、以案说法等方式分批、分重点对医护人员进行培训，提升民营医院医务人员的守法意识。
3.2 减少舞弊发生的机会
首先要依托大数据加强信息制度建设。政府必须加强信息制度建设，依托大数据和先进的信息技术，建立专业的医疗信息服务系统，将患者的基本情况、疾病信息、诊断结果、药品名称和数量、诊治费用等信息整合录入信息服务系统，与公安部门、审计部门和药监部门联合执法，识别出不正常、不合理的医疗收费，并进行精准打击。其次要完善相关法律法规，提高行政监管能力。要健全行政执法监管体系，做好医保、药监、卫健、公安等相关部门事权职责的划分，明确各方法律责任。加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量。完善的医疗服务行业法律体系、高水平的行政监管，可加大民营医院的违规骗保成本，有利于减少骗保行为的发生。
3.3 控制不良需求
与公立医院相比，民营医院的管理结构较为简单，内控建设经验不足，内部管理机制不健全[7]。要加强医院内部管控，一是完善医院内部控制体系，结合国内外优秀医院的内部控制管理体系，建设符合自身的内部控制体系。二是加强对内部控制执行的监督，明确岗位职责，确保不相容的职务岗位分离，相互监督，彼此之间协同制约，避免医院领导权和话语权过度集中，造成医院集权管理[8]。
3.4 增加暴露风险
首先要加大对违规骗保行为的处罚力度，建立健全相应的惩罚和激励机制。可以建立定点民营医院的信用等级和退出机制，医院的信用与服务质量、就医病人的满意度挂钩，医保经办机构对于信用好的医院可给予奖励，对于信用差的医院解除医保服务协议。根据民营医院违规骗保行为对患者、社会造成的危害程度，来确定民营医院违法人员所要承担的法律责任，提高民营医院违规骗保的成本。其次要建立多元协同治理机制，健全多渠道医保监管体系[9]。可通过建立部门联动机制，积极推进综合监管，医保部门联合其他各部门开展打击骗保专项行动，推进信息互通共享，形成部门监督合力[10]。
此外，要健全医保基金社会监督机制。骗保问题已经演变成了社会问题，仅靠医疗保障行政部门来监督是不够的，需要鼓励社会各界人员参与进来，可采取社会公布举报电话等方式，依靠社会力量来监督。
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