郑应康 刘 洋 吴国庆 王 优 李笑楠 王 帅 王雪卿
卒中患者多遗留运动、感觉、言语、吞咽等功能障碍和并发症，其中卒中后失眠(Post-stroke sleep disorders，PSSD)为常见并发症之一，多表现为入睡困难、入睡后清醒时间延长、总睡眠时间缩短[1]，患者更易疲惫、乏力、情绪不佳，进而影响患者神经、肢体功能康复。国内研究显示，卒中后失眠患者的中医药治疗以中药汤剂和针刺为主，艾灸疗法较少，但其不可替代的特殊疗效优势适宜临床推广运用，本案运用针刺心经阿是穴联合腹部艾灸的方法治疗卒中后失眠，疗效显著，现报道如下。
刘某某，女，59岁。就诊日期：2021年6月3日。主诉：右侧肢体活动不利伴入睡困难3个月余。病史：患者3个月前右侧肢体活动不利，于哈医大二院就诊，经颅脑CT检查示脑梗死(内囊后肢)，予以改善循环抗凝等对症治疗1周(具体用药用量不详)。现患者右侧肢体活动不利，面色少华，纳差，小便正常，大便2～3 d一行，伴严重的失眠，患者自述21点上床，凌晨1～2点入睡，醒后又难以入睡，总睡眠时间约3 h，日间倦怠乏力严重。体格检查示双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，眼球运动灵活，伸舌右偏。右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射活跃，巴宾斯基征(+)。左侧肢体肌力肌张力正常，腱反射存在，病理征未引出。舌质淡，舌边紫暗，苔白，脉沉涩。既往高血压病、糖尿病史。中医诊断: ①中风病(中经络，气虚血瘀型)；
②不寐。西医诊断:脑梗死，失眠。同时符合《中国各类脑血管诊断要点2019》[2]中缺血性脑卒中(脑梗死)的诊断要点和《中国失眠障碍诊断和治疗指南》[3]中相关标准。治则：化瘀通络、补气培元。治法：行循经针刺阿是穴联合腹部艾灸之法，具体针刺选穴操作如下：于患者肘关节以下手少阴心经循行处探寻一阿是穴并针刺。操作：①患者仰卧，掌心向上，前臂外旋，肩关节略外展；
②明确手少阴心经肘关节以下循行“……下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端……”；
③沿心经，用拇指指腹由灵道穴向肘方向以相同力度按压揣穴，于灵道穴上3寸处，医者自感指下有硬结且患者有明显的疼痛、酸胀按压反应；
④在穴位处进行环形消毒，用0.30×25 mm(安迪牌)针灸针针刺，得气后行捻转泻法5 min，每10 min行针1次，留针30 min。同时，对患者腹部腧穴行艾灸疗法。取穴：中脘、神阙、天枢(双)、气海、关元，操作：患者仰卧，暴露腹部，取直径2.5 cm，10∶1纯艾条，按照由下至上的顺序对腧穴行手持回旋灸，上下调节温度以患者感觉有透热感且不烫为宜，每穴5 min，每次30 min。
当日治疗1次后患者即感睡眠改善，次日倦怠乏力感减轻；
效不更方，连续治疗3 d后，患者夜间睡眠增加至5 h(12:00～5:00)，食欲明显增加，大便每日1行，日间精力较好；
治疗7 d，患者夜间睡眠时间增加至7 h(23:00～次日6:00)，日间康复锻炼精力充沛，不易疲劳。
失眠的常规辨证分型多以肝火扰心、心脾两虚、心胆气虚、心肾不交等为主，常取百会、四神聪、安眠、神门、内关、三阴交、申脉、照海等腧穴；
而卒中后患者多因气血逆乱、阴阳失调、心神受扰或阴亏血少、血行瘀阻而不寐，因卒中而生又可加重卒中病情。临床中发现，卒中后失眠患者在手少阴心经循行处常有非腧穴处的敏感压痛点，按揉后可缓解，受此启发，结合本案患者舌脉，气虚血瘀之象，独取手少阴心经之阿是穴，整个留针过程中施以捻转泻法长达15 min，以使活血化瘀之效更专；
艾条选用直径2.5 cm纯艾条，较直径1.8 cm艾条施灸传热范围更大、透热得气感更强。选气海、关元以益气温阳、固本培元；
中脘、神阙、天枢等腧穴和胃通腑、调畅气机。针刺与灸法合用，补泻同行，具有调和阴阳之妙。
卒中后失眠的西医病因病机较为复杂，目前尚未完善明确[4]；
中医则从中风与不寐合并的角度分析其病因病机。心、脑关系密切，是中医认识失眠的关键病位，《素问·灵兰秘典论》曰:“心者，君主之官，神明出焉”，张介宾言：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，而“心神不安”成为失眠的关键病机，《本草纲目》又言：“脑为元神之府”，心与脑共主神明，心神为后天之神，主神识；
脑主先天之神，为元神。“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……其支者，从心系上挟咽，系目系”，目系即眼系统，它的开合直接关系到睡眠的寐寤；
目系后为脑组织，可见心经与脑相连，治疗不寐，必应先“调神”，从心经论治失眠，可心脑共调，疏通心经则心神可养、脑神所安。缺血性脑卒中为脑局部血液循环障碍，脑神失养、病位在脑，是体内脏腑阴阳失调、气血逆乱形成的病理状态；
中风的中医辨证分型较多，而血瘀、痰浊为缺血性脑卒中的主要病理因素已成共识，古代文献表明，血瘀对失眠亦有一定的影响，王清任在《医林改错》中言：“夜寐多梦是血瘀……夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此为血瘀”，瘀血滞于脑部发为中风，脑神受扰，阻滞心脉则血行不畅，心失所养，可谓心脑共病发为不寐；
有学者从“心-脑轴”探讨了缺血性脑卒中的中西医发病机制，又有多项现代研究发现脑病可对心系造成影响，如90%缺血性脑卒中后可见心电图ST段、QT间期、T波等异样改变，进一步说明了心脑的关系，失眠为缺血性卒中的伴发症也得以解释[5]。本案患者显气血虚衰之象，虚则致瘀，瘀又阻滞气血循行，故心脑之神难安，卒中后失眠严重。治疗失眠常规多取心经之原穴神门，而本案患者神门无明显得气感，转而于心经灵道穴上3寸处探一明显压痛酸胀处并刺之，疗效显著，是中医因人而异个性化诊疗的体现。综上，心-脑-失眠三者相互关联、相互影响，从手少阴心经论治卒中后失眠具有一定的合理性。
《证治要诀》云：“痛则不通，通则不痛”，痰凝血瘀止于经络，以手探寻可现“阿是”之经络敏感处。《千金要方·灸例》曰：“灸刺皆验，故曰阿是穴也”，阿是穴作为脏腑经络的体表特异性反应点，现代研究可与穴位敏化相关联[6]，按压阿是穴产生的疼痛/快然感为压敏、痛敏反应，该敏化处为经络不通、不容之处，为疾病产生后从“经络-体表”表达的窗口，是常用诊病及针刺治病选穴部位。有学者综述了经络诊查法的临床应用，总结发现经络上的结节、条索样反应多集中于肘膝关节以下部位、腧穴，本研究探查到的患者心经阿是反应点多集中在肘关节以下心经循行前1/4～1/2处，与上述综述研究结果相符。
灸法治疗失眠疗效可靠[7]，其燃烧产生的多种芳香挥发油成分具有镇静催眠等作用，以百会、涌泉为主穴治疗卒中后失眠的临床研究较多，然而因病床空间、灸具、患者体位等限制，艾灸百会、涌泉实际操作不便，本研究采用艾灸腹部腧穴的方法治疗卒中后失眠避免了上述问题亦取得了良好疗效。本案灸法选穴依据如下：和胃安神法被历代医家广泛应用[8]，“胃不合则卧不安”之胃包括脾胃、大小肠，脾胃调和，气机升降得利，是心肾阴阳相交、阳入阴而眠的基础，相反胃气上逆或腑气不通则导致失眠，如《素问·逆调论》所云:“阳明者，胃脉也……阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。其“脑-肠轴”理论的现代研究逐步深入[9-12]，二者在生理、病理上相互影响，卒中后其介导的“神经-内分泌-免疫”功能会伴发胃肠道功能障碍，多出现腹满纳呆、大便干结、口臭等临床常见症状，即所谓“脑神不安则胃不和”，胃不和则可伴发卒中后失眠；
胃肠道通过神经传导、内分泌、肠道菌群信号等途径对脑也有一定的调节作用。李宝等[13]从针刺腹脑对缺血性脑卒中的作用机制进行了探讨，其通过调节钙离子稳态来对缺血卒中后的大脑进行神经保护，同时促进5-HT等与睡眠相关的神经递质分泌，使“脑病治腹”更具科学内涵。中脘为胃之募穴，八脉交会穴之腑会，天枢为大肠之募穴，二者共用，有和胃通腑、调畅气机、安和脑神、改善睡眠之效。神阙为任脉腧穴，《会元针灸学》曰：“神阙者，神之合也，心藏神，脐乃神之舍，故脐通心神”，《冯氏锦囊秘录》曰：“脐者，命蒂也。当心肾之中，为真元归宿之处……”，艾灸神阙，调通心神，有助于心肾之阴阳交合，促进睡眠。现代研究发现，卒中后患者肠道菌群的种类多样性与菌群数量与健康人差异具有统计学意义；
且肠道菌群与失眠障碍高度相关[14]，肠道菌群可经脑-肠轴通过神经内分泌、免疫等途径调节睡眠，双歧杆菌、肠杆菌、肠球菌等菌群可产生直接影响睡眠的多种神经递质和激素。成泽东等[15]通过动物实验发现，艾灸大鼠神阙可显著提高大鼠双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌、肠杆菌等菌群数量。林卓婷等[16]通过艾灸神阙等腧穴探究其对脑瘫腹泻患者肠道菌群的影响，发现艾灸组双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌菌落数显著增加，艾灸神阙对肠道菌群微生态具有显著调节作用。
本研究从治法及选穴部位进行创新，疗效可靠、临床实用性较高，然而缺乏评价睡眠改善情况的客观指标，其作用机制仍需进一步开展相关研究。
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