姚成云， 谢 娟， 伍 平， 凌安生
(安徽省安庆市第一人民医院， 安徽 安庆 246004)
据统计，食管癌是全球范围内发病率居第八位的恶性肿瘤，在癌症相关致死因素中居于第六位，已成为主要公共卫生问题之一[1,2]。内镜下黏膜剥离术(Endoscopic mucosal dissection，ESD)是目前临床治疗早期食管癌的首选术式，可通过剥除食管病变部位黏膜获取确切的治疗效果[3,4]。但临床实践中发现，传统ESD术中黏膜下层暴露不充分会造成术中视野受限，尤其是病变涉及范围较大时，已剥离的黏膜会阻塞管腔，明显影响手术视野与操作空间，从而延长手术时间，干扰切除效果，并增加并发症风险[5]。故在术中维持良好视野是ESD手术成功的关键步骤。本研究在前期实验中发现，Q法自牵引技术是一种改良ESD辅助牵引技术，能够改善术野，实现无血剥离、肌层保护，并发症也能减少。因此，推测Q-ESD能帮助提高手术效果与安全性。但目前国内关于该技术在ESD手术中应用价值的报道较少，本研究对该课题进行探讨，旨在为临床选择更可靠、更安全的ESD手术操作方案提供数据支持。报告如下。
1.1一般资料:选取我院2019年1月至2021年1月食管癌患者60例，按照随机数字表法分组，各30例。两组年龄、性别、体质量指数、病变直径、Paris分型、病变位置等一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经我院伦理委员会审批通过。
表1 两组一般资料比较
1.2选取标准：纳入标准：均经病理检查证实为食管癌；
均处于早期；
符合ESD适应证；
患者及家属均知情，签订知情同意书。排除标准：妊娠期、哺乳期女性；
术前接受辅助治疗者；
伴有远处转移、淋巴结转移者；
存在精神及认知障碍者；
伴有重要脏器功能障碍者；
无法耐受手术者。
1.3方 法
1.3.1对照组:采取传统ESD，患者均取仰卧位，采取气管插管静脉全麻，对全段食管进行碘剂染色，明确病灶位置与大小，于距离病灶0.5cm左右位置做标记，于标记部位沿黏膜注射生理盐水，直至病灶部位隆起，将病灶采用Dual刀剥离，剥离过程中反复注射生理盐水，剥离完成后处理创面。
1.3.2观察组:采取Q法自牵引技术辅助ESD(Q-ESD)，患者均取仰卧位，采取气管插管静脉全麻，对全段食管进行碘剂染色，明确病灶位置与大小，于距离病灶0.5cm左右位置做标记，确认病灶低侧缘，沿标记部位纵向切开低侧缘，保留低侧缘与肛侧缘交界处黏膜层(3～5mm)，不予切开，之后沿标记部位顺次切开病灶高侧缘、肛侧缘，再沿标记部位将病灶口侧缘切开，促使食管黏膜下层充分暴露，由高位侧向低位侧行纵向剥离，剥离至保留段，将已剥离的病灶组织由高侧缘翻转到低侧缘，利用翻转至低侧缘已剥离病灶的重力及保留段牵引力，轻轻推送、剥离剩余病灶，将保留段切断，完成剥离，处理创面。两组术后均给予预防感染、补液、抑酸等对症处理。
1.4观察指标:①两组手术疗效，包括整块切除率、治愈性切除率；
其中整块切除为病灶完整地以一整块的形式切除，病灶无破损[6]；
治愈性切除为病变已整块切除，且内镜下切除标本的水平切缘和垂直切缘无肿瘤残留。②两组手术情况，包括术中失血量、剥离速度大于对照组、剥离时间、手术时间、住院时间。③两组术前、术后1d、3d、5d创伤应激指标[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)]水平，采用酶联免疫吸附法检测。④两组术前、术后1个月生存质量[健康促进生活方式-Ⅱ(HPLP-Ⅱ)]评分。⑤两组并发症发生率，包括固有肌层损伤、食管狭窄、穿孔、切口感染等情况。⑥随访1年，对比两组术后6个月、术后1年复发率，复发判定标准：术后在原切除部位及周围1cm内发现新的肿瘤病灶。
2.1两组手术疗效:观察组整块切除率96.67%(29/30)、治愈性切除率93.33%(28/30)与对照组93.33%(28/30)、86.67%(26/30)比较，差异无统计学意义(χ2=0.000、0.185；
P=1.000、0.667)，见图1。
图1 两组手术疗效比较
2.2两组手术情况:观察组术中失血量少于对照组，剥离速度大于对照组，剥离时间、手术时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组手术情况比较
2.3两组手术前后创伤应激指标:观察组术后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平低于对照组(P<0.05)；
不同时间点比较：两组术前、术后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平呈先升高后下降趋势(P<0.05)；
组间·时间点交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组手术前后创伤应激指标比较
2.4两组手术前后生存质量:两组术前HPLP-Ⅱ量表体育运动、健康责任、压力管理、营养、人际关系、精神成长评分差异无统计学意义(P>0.05)；
两组术后1个月HPLP-Ⅱ量表体育运动、健康责任、压力管理、营养、人际关系、精神成长评分较术前升高，观察组高于对照组(P<0.05)，见表4。
表4 两组手术前后生存质量比较分)
2.5两组并发症发生率:观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。
表5 两组并发症发生率比较n(%)
2.6两组术后复发率:观察组术后6个月、术后1年复发率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。
表6 两组术后复发率比较n(%)
传统ESD应用于早期食管癌治疗中通常于标记病灶边缘之后采取全周环形切开，再进行黏膜下剥离，在此过程中随着黏膜剥离面积增加，病灶组织的张力不断减弱，从而导致黏膜暴露欠佳，影响手术操作，延长手术时间，增加手术风险[7]。目前，临床为了在早期食管癌ESD术中提供良好视野，提出应用多种牵引辅助技术，如丝线牵引法、钳牵引法、磁力锚牵引法、金属夹丝线联合牵引法等，但以上牵引技术均需于体内或体外放置牵引装置，而牵引装置除了会妨碍手术操作视野外，还存在脱落风险，可能增加手术风险[8]。因此，这些牵引技术在早期食管癌ESD手术中的应用受限明显。故积极探索更为安全、可靠的牵引技术辅助ESD手术成为临床重要研究方向。国外相关报道指出，Q法自牵引技术是当前ESD牵引技术中的新型方法，能提供良好的手术视野，且具有简单经济的优势[9]。本研究尝试采用Q法自牵引技术辅助ESD治疗食管癌，结果显示，Q-ESD不仅治疗食管癌的疗效与传统ESD相当，还可明显优化手术情况，与国内陈志龙等[10]研究结果相符，且本研究还发现Q-ESD能促进术后恢复。结合上述报道分析产生此结果的原因在于：Q-ESD将传统ESD的切开进行了改良，改为三段式非全周环形切开，将低侧缘与肛侧缘交界处黏膜层适当保留不切开，在进行病灶组织剥离时能持续提供肛侧牵引力，可最大限度改善或避免病灶组织张力减弱的问题，还能减少已剥离病灶对手术操作空间的干扰，有利于维持良好的手术视野，从而优化手术情况；
同时Q-ESD剥离病灶时选择从高侧缘向低侧缘纵行剥离，促使病灶组织渗出液、血液在重力作用下流向低侧缘，不干扰术野，之后剥离至保留段附近时，将已剥离的病灶组织从高侧缘翻转至低侧缘，在充分利用重力作用及肛侧牵引力基础上明显加快剥离速度，进而减少术中出血量，缩短手术时间，为术后恢复创造良好条件。创伤应激反应是机体组织损伤的主要表现形式，手术创伤会导致大量炎症介质与应激激素合成、释放。TNF-α、CRP是临床常见炎症标志物，其水平异常升高可有效反映机体创伤应激程度；
Cor、NE是机体基本的应激激素，水平与机体创伤应激程度之间呈正相关[11]。本研究发现，两组术后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平呈先升高后下降趋势，观察组低于对照组，提示与传统ESD相比，Q-ESD能明显减轻手术创伤应激。主要是由于Q-ESD术中可更好地暴露黏膜下层视野，避免发生不必要的血管及组织损伤，从而减少出血量，并减轻因电凝止血所致的组织损伤，还能在确保剥离效果前提下更好地保护肌层，进一步减轻手术创伤。
本研究数据还表明，Q-ESD治疗食管癌能显著降低并发症风险，确保安全性。考虑为：Q-ESD利用重力作用使得术野暴露更充分，纵行剥离更有效，在此过程中固有肌层得到有效保护，能明显减少固有肌层损伤、食管狭窄等并发症发生，加之该技术能明显减轻手术创伤，相应的便能降低术后并发症风险。此外，本研究显示，观察组术后1个月HPLP-Ⅱ量表体育运动、健康责任、压力管理、营养、人际关系、精神成长评分高于对照组，术后6个月、术后1年复发率与对照组无明显差异，表明Q-ESD治疗食管癌可显著改善生存质量，不增加复发风险，且该技术无需专门的设备或器械，便于临床推广。
综上可知，Q-ESD治疗食管癌可明显优化手术情况，减轻手术创伤应激，促进术后恢复，还可提高生存质量，降低并发症发生率，且不增加复发风险。不足之处：受临床实际条件和时间的限制，收集的病例数有限，可能造成数据偏倚，今后需联合多中心收集更多病例，作进一步分析，获取更为可靠的数据和结论。
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