牛梦琦 林静娜 纪旭
原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)是一种能够在短时间内引起视力急速下降的眼科急症，其患病率在我国50岁以上人群中高达1.5%[1]，随年龄增长患病率呈上升趋势，且女性的患病率高于男性[2]。PACG起病快，发病机制多为患者眼内压急剧升高，房角大部分或全部突然关闭。临床症状主要表现为视力急速下降、恶心、呕吐、眼睛疼痛。临床治疗方式主要为小梁切除术、周边虹膜切除术和激光虹膜打孔[3]，如果发病后治疗不及时，很可能会导致患者疾病恶化，引发失明。因此，如何在早期发现并治疗PACG对患者预后具有重大意义。目前被广泛认同的PACG发病的危险因素包括眼轴短、房角窄、前房浅和晶状体较厚[4]。近年来，有研究提出虹膜、睫状体、前房结构都参与了PACG的形成[5]。本研究通过对患者的虹膜厚度、虹膜面积、虹膜膨隆度等虹膜相关参数进行分析，旨在找出与PACG显著相关的因素，以期为临床早期发现并制定干预治疗措施提供理论依据。
一、研究对象
回顾性病例研究。选取2019年12月至2021年12月收治于我院的32例(32只眼)PACG急性期患者作为房角狭窄组，26例(26只眼)眼部正常成人作为正常对照组。房角狭窄组患者男性9例，女性23例，年龄(64.22±6.52)岁(50～75岁)；
正常对照组男性6例，女性20例，年龄(64.61±6.64)岁(49～75岁)。
二、纳入标准和排除标准
PACG纳入标准：(1)符合《中国青光眼指南(2020年)》中关于青光眼的诊断标准[6]；
(2)使用降眼压药后眼压能恢复正常水平且角膜水肿消失；
(3)能接受超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)检查；
(4)年龄≥45岁。
PACG排除标准：(1)存在激光治疗或内眼手术史患者；
(2)虹膜病变患者；
(3)患有由葡萄膜炎、虹膜新生血管、晶状体脱位、肿瘤等引起的继发性青光眼和其他眼部外伤者；
(4)就诊前使用过能改变前方形态的药物，如缩瞳剂。
正常对照组纳入标准:(1)经前房角镜检查发现房角处于开放状态；
(2)无非膨胀期白内障及轻度屈光不正之外的其他眼部疾病；
(3)视野范围无缺损，无视神经损伤；
(4)无青光眼家族史;(5)无眼部手术史引起的前房形态改变。
三、UBM检查
所有对象均在统一照度的暗室进行UBM(BME-300W)检查。患者采取仰卧位检查姿势，双眼直视正上方天花板，先利用4 g/L的倍诺喜对实验眼局部表面麻醉，再将盛有无菌注射用水的眼杯置于患者结膜囊内。检查医师先对患者瞳孔中央区域进行扫描，然后按照顺时针方向对患者上、鼻、下、颞进行扫描，超声探头始终与角膜缘保持垂直。医师检查过程中不得对患者眼部施加压力，以免造成眼部损伤。图像采集3次，取3次数据平均值作为最后测量结果。
四、观察指标
1.眼部常规检查：通过医院电子病历单对研究对象的眼别(如果双眼均符合PACG，则选取右眼作为实验眼)、视力、眼压、角膜曲率和屈光度进行收集。
2.眼部参数测量：(1)前房深度(central anterior chamber depth，ACD)：中央角膜内皮顶点后表面至晶状体前表面间距离。(2)前房宽度(anterior chamber width，ACW)：通过眼中轴线的巩膜突距离。(3)房角开放距离500(angle open distance 500，AOD500)：位于巩膜突500 μm的地方，画一条与角膜内皮及巩膜前表面相交的直线，交点之间的距离为AOD500。(4)虹膜厚度500/1500/2000(iris thickness 500/1500/2000，IT500/1500/2000)：距离巩膜突500/1500/2000 μm处虹膜前表面与后表面对应点之间的距离。(5)虹膜长度(iris length，IL)：瞳孔缘到同侧房角之间的隐窝长度。(6)虹膜面积(iris area，I-Area)：UBM检查截面图的一侧虹膜面积。(7)虹膜根部附着点距离(iris root distance，irisD)：巩膜突与虹膜根部附着点之间的直线距离。(8)虹膜膨隆度(lris curvature，IrisC)：虹膜后表面最边缘与瞳孔缘两端点连线，该直线与虹膜膨隆最高点的垂直距离。
五、统计学分析方法
一、房角狭窄组和正常对照组一般资料比较
房角狭窄组患者和正常对照组患者的年龄、性别、眼别、视力和眼压比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；
房角狭窄组患者角膜曲率和屈光度均低于正常组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
二、房角狭窄组和正常对照组眼部测量参数比较
两组患者IT1500、IT2000、IL和I-Area比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
房角狭窄组患者的ACD、ACW、AOD500和I-risD均小于正常对照组患者(均P<0.05)，而IT500和I-risC均高于正常对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者眼部测量参数比较
三、Pearson分析虹膜参数与AOD500之间的相关性
采用Pearson相关分析IT500、I-risC、I-risD与AOD500之间的相关性，结果如图1所示，IT500、I-risC与AOD500均呈显著负相关(r分别为-0.62、-0.64，均P<0.001)；
I-risD与AOD500呈正相关(r=0.72，P<0.001)。
图1 各虹膜参数与AOD500的相关性分析
四、多元逐步回归分析虹膜参数与AOD500之间的相关性
将AOD500作为因变量，IT500、I-risC、I-risD为自变量，纳入多元逐步回归分析中，纳入标准为P≤0.05，剔除标准为P>0.10，经F检验，F=20.576，P<0.001，有统计学意义，由表3可知，IT500、I-risC和I-risD均为AOD500的影响因素(P<0.05)，建立多元回归方程为：AOD500=0.494+0.743 I-risD-0.532 I-risC-2.077 IT500；
r=0.730，r2=0.507。
表3 AOD500影响因素的多元逐步回归分析
五、ROC曲线分析虹膜参数对房角狭窄的预测价值
建立ROC曲线，分析IT500、I-risC和I-risD单独预测和联合预测患者房角狭窄的诊断效能，结果如图2所示，IT500、I-risC、I-risD和联合预测的曲线下面积分别为：0.644(95%CI：0.604～0.742，P<0.001)、0.784(95%CI：0.754～0.842，P<0.001)、0.761(95%CI：0.732～0.812，P<0.001)、0.879(95%CI：0.778～0.912，P<0.001)。联合预测的特异度、灵敏度均高于单独IT500、I-risC、I-risD的预测，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
图2 ROC曲线评估各虹膜参数对房角狭窄的诊断能力
表4 ROC评价四种指标的诊断效能
PACG主要是由于虹膜构型异常，导致周边虹膜结构堵塞前房角，或小梁网发生永久性粘连，房水流出通道受阻，导致眼压升高的一类青光眼[7]。主要表现为视神经萎缩和视野缺损缩小[8]，是我国主要的不可逆性致盲性眼病，发病人数高达450万，推测致盲人数约为310万[9]。虹膜是一种介于前房和后房之间的重要隔膜[7]，当周边虹膜增厚或处于高褶情况下，容易造成房角狭窄或堵塞。此外，虹膜自身组织结构极易受光照影响而产生的动态变化，也是PACG的重要影响因素。Greenfield等[10]通过分析接受过激光虹膜切开术的PACG患者和正常人的样本研究，对比发现，虹膜相关参数与该病的发生具有一定相关性。但既往研究多为原发性急性闭角型青光眼患者与睫状体参数之间的相关性。故本研究纳入相关虹膜参数，分析其与原发性急性闭角型青光眼之间的相关性，且为了避免激光虹膜切开术对瞳孔直径存在的影响，本研究纳入的人群均为未接受过激光治疗患者。
本研究用AOD500代表房角狭窄程度，分析各虹膜参数与AOD500之间的相关性，结果表明IT500、I-risC与AOD500均呈显著负相关，I-risD与AOD500呈正相关。和正常对照组相比，房角狭窄组患者的IT500较大，虹膜较厚意味着其在前房角入口处占据了大量面积，随着瞳孔扩大，前房会因虹膜增厚变得更加拥挤。这与Santos等[11]的研究结果一致。而IT1500和IT2000与AOD500并明显相关性，可能的解释为，IT1500和IT2000均为虹膜中周部厚度，伴随着IT500的增厚而增厚，与房角狭窄并无直接联系。楚莹莹等[12]的研究均表明，虹膜根部附着点靠前会造成房角狭窄，这与本研究的结果一致。具体原因为，虹膜根部附着点是反映房角形态的重要指标，根部附着点越靠前，与小梁网的距离越近，在房角大小一致的情况下，更倾向于堵塞房角引起房角关闭。Maheshwari等[13]的研究一致表明，虹膜膨隆越明显，越容易发生房角狭窄甚至关闭。Li等[14]的研究结果表明，瞳孔阻滞为原发性急性闭角型青光眼房角关闭的主要发病机制，房角窄多为瞳孔阻滞时伴随的结构改变。虹膜向前膨隆的主要原因是瞳孔阻滞力，其对房水的流通通道产生了阻碍，导致后房房水积压过多，压力升高，虹膜被推顶向前房，从而导致房角狭窄，这与本研究的结果一致。本研究发现，房角狭窄组患者的ACD和ACW均较正常实验组人群小，这与吴梦楠等[15]的研究结果一致，提示前房的宽度和深度与房角狭窄存在一定相关性。针对本研究主要探讨的虹膜参数，采用ROC曲线评估其对房角狭窄的预测效能，结果表明，IT500、I-risC、I-risD联合预测效果最好，各参数单独预测时，I-risC的预测效能高于另外两种。本研究也有不足之处，如只能对房角狭窄与虹膜参数之间的相关性进行说明，具体因果关系还需深入研究。本研究选取的人数较少，后续还需扩大样本量进行深入研究。
综上所述，虹膜参数IT500、I-risC、I-risD与原发性急性闭角型青光眼患者房角狭窄具有显著相关性，临床可对其进行密切关注，做到早筛查、早治疗，努力提高患者预后，降低失明率。
猜你喜欢 角型虹膜瞳孔 双眼虹膜劈裂症一例中国典型病例大全(2022年11期)2022-05-13前房穿刺减压术在急性闭角型青光眼急性发作期手术中的联合应用中国典型病例大全(2022年10期)2022-05-10超声乳化联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障的效果中国典型病例大全(2022年9期)2022-04-19超声乳化白内障吸除人工晶状体植入治疗闭角型青光眼中国药学药品知识仓库(2022年2期)2022-03-23基于轮廓匹配和多项式拟合的虹膜分割算法中国医学物理学杂志(2021年1期)2021-02-05超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床价值研究中华养生保健(2020年2期)2020-11-16瞳孔检查及常见瞳孔异常中国眼镜科技杂志(2019年5期)2019-07-13一种基于虹膜识别技术的车辆启动系统汽车实用技术(2019年6期)2019-04-11“刷眼”如何开启孩子回家之门文萃报·周二版(2018年51期)2018-08-04瞳孔阅读与作文（初中版）(2017年6期)2017-07-05