林晓鸿
（广州新华学院护理学院，广东 广州 510520）
老年人随着年龄的增长，生理、心理功能逐渐衰退，慢性疾病逐渐增加，独立生活的能力逐渐降低，需要外界提供生活、心理、情感、经济等多方面的支持。我国人口老龄化具有城乡倒置的特点，第六次全国人口普查显示，我国农村的老龄化率为10.06%，城镇老龄化率为7.80%，农村老龄化率比城镇高2.26%[1]。目前，我国农村老年人的养老模式仍以传统的家庭养老为主，由老年人的家人和邻里提供非正式养老照顾[2]。但随着大量农村年轻劳动力向城市转移，农村空巢老年人、留守老年人日益增多，传统家庭结构发生变化，使得农村家庭养老照顾的能力被严重削弱。有研究显示，农村空巢老年人慢性病患病率较高[3]，且更容易出现焦虑、抑郁等负性情绪，进一步影响其生活质量[4]。因此，对农村居家养老老年人进行综合健康评估非常有必要。本研究按照老年综合健康评估（CGA）的要求，对农村居家养老老年人的躯体健康、精神健康、社会关系、环境状况、总体生存质量等方面进行调查，以期为农村养老模式的探索和改善提供依据。
1.1研究对象 本研究属于横断面调查，采用方便取样的方法，于2020年3月至5月选取广东省各地级市农村居家养老老年人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60周岁，居家养老，居住地为农村；
②意识清楚，有一定的语言沟通能力；
③自愿参与本研究。排除有严重精神疾患的老年人。
1.2测量工具
1.2.1一般情况调查表 老年人的人口社会学资料包括年龄、性别、文化程度、目前工作/劳动情况、婚姻状况、医疗付费方式、月收入；
老年人的生活习惯及健康史包括吸烟、饮酒、跌倒史、慢性病情况、服药情况。
1.2.2世界卫生组织生存质量测定量表简表 采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）测量老年人的综合健康状况。WHOQOL-BREF是世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）的简化版，该量表由WHO生存质量测定量表编制小组编制，与WHOQOL-100量表具有较高的相关性（Pearson相关系数为0.89~0.95），量表具有较好的内部一致性、区分效度和结构效度[5]。该量表由方积乾教授等翻译为中文版并进行修订，量表在中国6个城市进行现场试验并得到WHO的认可。该量表共有26个条目，包括生理（7个条目）、心理（6个条目）、社会关系（3个条目）和环境（8个条目）4个领域，另有2个独立分析条目反映调查对象的总体健康状况与生存质量。每个条目得分为1~5分，负向问题反向记分，各领域得分为所属条目的平均分再乘以4，每个领域得分范围为4~20分，得分越高，表示生存质量越好[6]。
1.2.3Morisky用药依从性问卷（Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-4） 采用Morisky用药依从性问卷测量老年人的用药依从性情况。该问卷目前广泛应用于慢性病患者用药依从性的研究中。问卷共4个条目，分别是“你是否有忘记用药的经历？”“你是否有时不注意用药？”“当你自觉症状改善时，是否曾停药？” “当你自觉症状更坏时，是否曾停药？”，当研究对象4个问题回答均为“否”时，为依从性佳，4个问题中有1个或1个以上回答为“是”，为依从性差[7]。
1.2.4APGAR家庭功能评估表 采用APGAR家庭功能评估表评价老年人的家庭功能情况。该量表共有5个条目，涉及家庭功能的5个重要部分：适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度。每个条目可选“经常”=2、“有时”=1、“很少”=0，5个条目得分总和为量表总分。总分7~10分为家庭功能无障碍，4~6分为家庭功能中度障碍，0~3分为家庭功能重度不足[8]。
1.2.5阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale,AIS）采用阿森斯失眠量表测量老年人的睡眠情况。该量表由美国俄亥俄州立大学医学院于1985年编制，具有良好的内部一致性（Cronbach’s α系数为0.89）[9]，是国际医学界公认的评价失眠的标准量表。量表共有8个条目，询问研究对象的入睡时间、夜间苏醒、早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能、白天思维情况，采用0~3分4级评分法，0表示没问题、足够、满意、正常、无思睡，3表示严重影响睡眠或没有睡觉、严重低落、严重思睡，总分为各个条目得分的总和。总分<4表示无睡眠障碍，4~6表示可疑失眠，≥6表示失眠。
1.2.6老年抑郁量表（the Geriatric Depression Scale,GDS） 采用老年抑郁量表评价老年人的抑郁情况。该量表由YESAVAGE等[10]人于1982年编制，是老年人专用的抑郁筛查表，共有30个条目，每个条目回答“是”或“否”，其中有10个条目是反向提问，回答是得1分，总分0~10表示正常，11~20表示轻度抑郁，21~30表示中重度抑郁。
2.1资料收集方法 本研究在资料收集之前对调查员进行统一培训。对居住在农村的老年人进行现场问卷调查，研究对象在填写问卷过程中，调查员在旁边进行讲解，对视力或阅读能力有障碍的老年人，由调查员逐题读出题目和所有选项，请老年人选择符合自己的答案，调查员帮助填写。填写完毕后，调查员检查填写内容是否完整，填写不完整的提醒老年人及时补填。
2.2统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。描述性统计使用频数、百分率、均数、标准差等；
单因素分析使用t检验、方差分析，多因素分析使用多元线性回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
3.1研究对象的一般资料 本研究共发放并回收有效问卷216份。其中男60（27.8%）例，女156（72.2%）例；
年龄60～94岁，平均（75.56±7.30）岁。其他一般资料见表1。
3.2不同特征的居家养老老年人综合健康状况比较 结果显示，不同经济收入、近1年内跌倒情况、用药依从性、家庭功能障碍程度、失眠情况、抑郁情况的老年人在4个维度及总的健康状况与生存质量方面差异均有统计学意义（P＜0.05）；
不同性别、工作劳动情况、文化程度、婚姻状况的老年人在心理领域得分差异有统计学意义（P＜0.05）；
近期服药的老年人在生理领域得分低于近期没有服药的老年人（P＜0.05）；
有慢性病的老年人在生理领域、心理领域和总的健康状况与生存质量得分上均低于没有慢性病的老年人（P＜0.05）。见表1。
表1 不同特征的居家养老老年人综合健康得分比较（±s）
表1 不同特征的居家养老老年人综合健康得分比较（±s）
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3.3农村居家养老老年人的综合健康状况得分 农村居家养老老年人的WHOQOL-BREF得分见表2。4个领域得分由高到低依次是社会关系领域、生理领域、环境领域、心理领域。将本研究中居家养老老年人的各领域得分和总的健康状况与生存质量得分与全国常模进行比较[11]，结果显示，本研究中老年人生理领域、心理领域和总的健康状况与生存质量的得分低于全国常模（P＜0.05），环境领域得分高于全国常模（P＜0.05），社会关系领域得分与全国常模得分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 农村居家养老老年人WHOQOL-BREF得分情况（±s）
表2 农村居家养老老年人WHOQOL-BREF得分情况（±s）
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3.4农村居家养老老年人综合健康状况的多因素分析 将WHOQOL-BREF 4个领域得分及总的健康状况与生存质量得分作为因变量，将所有单因素分析的变量作为自变量（共16个），进行多元逐步回归分析，建立回归方程模型。结果显示，抑郁（原值代入）、失眠（原值代入）、慢性病（无=0，有=1）3个变量进入生理领域回归方程，共同解释生理领域总变异的50.3%；
抑郁、家庭功能（原值代入）、失眠、目前工作/劳动情况（仍在工作/生产劳动=1，退休/在家休息=2）、经济收入（≤3 000=1，＞3 000=2）5个变量进入心理领域回归方程，共同解释心理领域总变异的49.7%；
抑郁、家庭功能、失眠3个变量进入社会关系领域回归方程，共同解释社会关系领域总变异的29.4%；
抑郁、失眠、家庭功能、经济收入4个变量进入环境领域回归方程，共同解释环境领域总变异的36.9%；
抑郁、失眠、家庭功能、慢性病4个变量进入总的健康状况与生存质量回归方程，共同解释总的健康状况与生存质量总变异的45.0%。见表3。
表3 农村居家养老老年人综合健康状况的多元线性回归分析
续表
4.1农村居家养老老年人综合健康状况的现状 本研究中农村居家养老老年人生理领域、心理领域和总的健康状况与生存质量得分均低于常模，提示我国农村居家养老老年人的身心健康水平低于平均水平。这与程悦等[12]农村留守老年人的健康水平普遍较低的研究结果相似。高秀梅等[13]的调查也显示农村老年人受留守、社会经济地位低、高龄、家庭饮食等因素影响，更易患各种老年慢性病，而慢性病又进一步影响他们的健康水平和功能状态。由于农村青年大多外出打工，留守的农村老年人常常缺少社会支持和精神慰藉，因此农村老年人的精神和心理健康问题也日益突出[14]。国务院发展研究中心社会发展研究部的调查显示，我国老年人最需要的是健康和护理服务,农村老年人作为特殊群体，其医养需求尤其应得到关注[15]。但事实上，可以给农村老年人提供照顾的专业人才和非正式养老服务供给人力却一直在流失，农村老年人的健康老龄化存在着很多现实问题。本研究中，农村居家养老老年人在环境领域得分略高于常模，在社会关系领域得分与常模比较无差异，这可能是因为随着我国“三农”工作的推进，农村政策、医疗、经济等问题得到了有效解决，新型农村合作医疗制度实现全面覆盖，全国文化信息资源共享、广播电视网络“村村通”、农民体育健身等惠民工程也逐步完善，与过去相比，农村老年人的生活环境、居住条件、交通状况、信息获取、休闲娱乐等都发生了翻天覆地的变化。因此，农村老年人在环境领域和社会关系领域得分并不低，甚至在环境领域得分还高于常模。
4.2影响农村居家养老老年人综合健康状况的相关因素
4.2.1抑郁 本研究中84例老年人存在轻度抑郁，24例老年人存在中重度抑郁，抑郁发生率为50.0%。在单因素方差分析中，抑郁得分在综合健康状况4个领域及总的健康状况与生存质量上的差异均有统计学意义，且抑郁进入到4个领域及总的健康状况与生存质量的多元回归方程。提示我国农村居家养老老年人的抑郁发生率较高，且严重影响老年人的综合健康。有调查发现我国农村老年人抑郁发生率明显高于城市老年人，发生率约为53.74%[16-17]，国外也有报道55.8%的老年人患有抑郁症状[18]。农村老年人发生抑郁的原因与老年人患有慢性病、社交隔离、家庭月收入低、社会支持低、照顾留守儿童负担重等有关[16-19]。老年人发生抑郁时常出现情绪低落、焦虑、迟滞和躯体不适等，且常继发自杀和自杀企图等严重后果，而且抑郁情绪容易反复发作，使老年人丧失劳动能力和日常生活功能，导致精神残疾。随着老龄化社会的进展，老年人抑郁的患病率也日趋上升，老年抑郁作为全球性的重要精神卫生保健问题，直接影响老年人的综合健康水平。
4.2.2失眠 本研究中68例（31.5%）和73例（33.8%）老年人存在可疑失眠和失眠。在单因素方差分析中，老年人的失眠情况与综合健康状况4个领域及总的健康状况与生存质量均有联系，且失眠也进入到4个领域及总的健康状况与生存质量的多元回归方程。提示农村居家养老老年人的失眠情况影响老年人的综合健康。MA等[20]和李漫漫[21]使用匹兹堡睡眠指数量表分别调查了我国西南和河南省农村老年人的睡眠情况，发现两地农村老年人睡眠障碍的患病率均较高，分别为46.5%和40.1%。婚姻状况、年收入、与子女联系情况和慢性病数量是农村老年人睡眠障碍的主要相关因素[21]。患有高血压、冠心病和慢性阻塞性肺疾病的老年人更容易出现睡眠障碍[22]，反过来，有睡眠障碍的老年人患高血压等慢性病的风险也更大[20]。值得注意的是，大多数研究中农村老年人的睡眠障碍主要表现为主观睡眠质量较差、睡眠潜伏期延长、夜间睡眠紊乱等失眠表现，但也有研究显示若高龄老年人经常睡眠时间长于9小时，这种长时间睡眠也会增加老年人的认知障碍和死亡风险[23]。应及时发现并密切关注农村居家养老老年人的各种异常睡眠现象，采取措施改善老年人的睡眠质量，以提高其综合健康水平。
4.2.3家庭功能状况 本研究中99例（45.8%）老年人家庭功能存在中度或重度障碍。在单因素方差分析中，老年人的家庭功能障碍程度越严重，其生理、心理、社会关系和环境4个领域及总的健康状况与生存质量得分均越低。家庭功能状况进入到除生理领域外其他3个领域及总的健康状况与生存质量的多元回归方程。提示农村居家养老老年人的家庭功能状况直接影响其综合健康水平，尤其是心理健康和社会健康。对于居家养老的农村老年人，他们获得的家庭支持主要来自于子女和配偶，因此，老年人的家庭成员关系、家庭功能及资源对其健康状况的维持和促进有非常重要的作用。高矗群等[24]的研究显示子女是农村老年人心灵慰藉的重要来源，子女是否在外打工、子女与老年人的关系、子女对老年人的关心程度显著影响农村老年人的心理健康。唐莉等[25]的调查显示无配偶老年人感受到的社会支持明显低于有配偶老年人，农村老年人感受到的情感性支持明显低于城镇老年人。老年人的家庭功能状况越好，意味着家人对老年人的态度越友善，老年人从家庭成员获得的帮助和支持也越多，反之，家庭功能存在障碍的老年人，感受到的社会支持更低，也更容易出现抑郁等负性情绪[17]，影响其心理社会健康。
4.2.4慢性病 本研究中155例（71.8%）老年人患有一种及以上慢性病，有慢性病的老年人在生理领域、心理领域和总的健康状况与生存质量的得分均低于没有慢性病的老年人，且慢性病最终进入了生理领域和总的健康状况与生存质量的多元回归方程。提示农村居家养老老年人的慢性病患病率较高，且慢性病影响身体健康。有调查显示，农村老年人尤其是高龄老年人的慢性病患病率较高，约为54.2%~66.0%，且往往多病共存[26-27]。老年慢性病多为心血管疾病和呼吸系统疾病，这些疾病的发生会使老年人日常生活功能受损，影响老年人的功能状态[13]，还会诱发或加重老年人的睡眠障碍、抑郁、焦虑和认知功能障碍[28]，严重损害老年人的身心健康。应加强对农村老年人健康知识和慢性病防治的健康教育，如利用义诊、社区健康讲座等方式来促进健康。
4.2.5其他 本研究中经济收入较低的农村居家养老老年人其综合健康4个领域得分及总的健康状况与生存质量得分均低于经济收入较高的老年人，经济收入进入心理和环境2个领域的多元回归方程。农村老年人的收入来源包括参加新型农村社会养老保险发放的养老金、部分老年人的退休金、家庭成员的供给和老年人自身的劳动收入。有较高经济收入的老年人，往往获得了较好的家庭支持和社会支持，这些支持不仅给老年人提供了物质生活和医疗保健保障，也带给老年人很多心理慰藉，反之，经济收入低的农村老年人往往有更多的担忧，更易出现抑郁等负性情绪[16]，身心健康水平也更低。本研究中，长期服药的农村老年人生理领域得分低于不服药的老年人，服药依从性差的老年人在综合健康4个领域得分及总的健康状况与生存质量得分均低于服药依从性好的老年人。有研究显示我国老年慢性病患者的用药依从性仅处于中等水平[29]，没有得到良好控制的慢性病常导致老年人劳动力丧失、自理能力丧失和病死率增加。农村基层组织应加大国家基本药物制度的政策宣传，农村医护人员应针对农村老年人普及慢性病用药常识，提高老年慢性病患者健康用药认知。本研究中，近1年内发生过跌倒的农村老年人在综合健康4个领域得分及总的健康状况与生存质量得分均低于未发生过跌倒的老年人。杨云娟的调查显示60~89岁的农村老年人发生跌倒的比例是60.43%~67.71%[30]。跌倒常导致老年人轻度或中度受伤，严重时甚至引起残疾和死亡，造成沉重的疾病负担。发生过跌倒的老年人常有恐惧心理，常因害怕再次跌倒而拒绝活动，生活质量也随之下降。本研究单因素分析显示，女性、仍需要进行劳作、文化程度低、没有配偶的农村居家养老老年人心理领域得分低于男性、已退休或不需要劳作、文化程度高、有配偶的老年人。这可能是因为女性比男性的心理情绪更为敏感；
仍需要劳作和没有配偶的老年人往往获得的家庭支持和社会支持较低；
而文化程度低的老年人更不易获取信息、更难用积极的方式排解心理负性情绪。
随着农村生活环境、居住条件、交通状况、信息获取等不断改善，农村居家养老老年人的环境健康和社会健康程度有所增高，但农村老年人在生理领域和心理领域的健康水平仍较低。抑郁情绪、失眠、家庭功能障碍、患慢性病、经济收入低是影响农村居家养老老年人综合健康状况的最主要因素。农村居家养老老年人综合健康状况的改善需要各个层面的共同努力，政府应继续推进新农合、新农保等惠民政策，将传统家庭养老与社会养老、机构养老等养老照顾模式进行结合，农村医护人员、医学院校师生可针对农村老年人进行老年慢性病防治、安全用药等健康教育，提高农村老年人的用药依从性。由于本研究仅对广东省各地级市农村居家养老老年人进行横断面调查，故研究结果的推广方面存在一定局限性。本研究仅探讨了人口社会学因素、生活习惯、健康史等与老年人健康状况的关系，后续研究可以进一步探讨其他影响因素，也可以对提高老年人健康状况的干预措施进行研究。
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