闫振弘
河南黄河三门峡医院麻醉科 三门峡 472000
肾或输尿管结石是泌尿外科常见的结石类型，经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已广泛应用于肾或输尿管上段结石患者的治疗。全身麻醉或椎管内麻醉均是临床目前较为常用的麻醉方法且能够为PCNL手术的顺利开展提供有效和安全的麻醉效果。但受患者身体状况、术中体位改变、手术时间等因素影响，围术期仍存在并发症风险，对手术治疗及术后顺利康复造成不利影响[1-2]。文献报道，超声引导椎旁神经阻滞麻醉(paravertebral never block,PVB)，不仅能够达到与椎管内等麻醉方式基本相同的镇痛效果，且术中血流动力学稳定性更为突出，以及尿潴留等并发症风险更小，已广泛应用于临床胸外科、乳腺外科等手术的术后镇痛中，但目前在PCNL中的开展情况不多[3-4]。本研究拟评价超声引导PVB用于PCNL的效果及安全性，旨在为临床提供一定参考。
1.1一般资料择期行PCNL的80例肾或输尿管上段结石患者。纳入标准：
(1)符合腰硬联合麻醉(CSEA)和PVB指征，麻醉和手术过程顺利。(2)年龄18～65 岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：
(1)合并严重高血压、糖尿病、心脑血管疾病者，以及血液、免疫等系统功能障碍者。(2)存在对局麻药物过敏及穿刺部位感染者。按随机数字表法分为CSEA组和PVB组，每组40例。本研究通过医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。
1.2方法术前禁食8 h， 麻醉前 30 min肌注苯巴比妥纳0.1 g。患者入室后监测HR、ECG、SpO2、MAP。开放静脉通道静滴复方乳酸钠注射液 300～500 mL。CSEA组：鼻导管持续吸氧2～3 L/min，患者取侧卧位，经 T11～12或 T12～L1椎间隙实施硬膜外穿刺，向头端置管3 cm。再经 L2～3或 L3～4行腰椎穿刺，流出脑脊液后，以0.1～0.2 mL/s 速度注入0.5%～0.75%布比卡因1.5～2 mL+10% 葡萄糖注射液 1 mL，维持麻醉平面在 T6～7。术中根据患者麻醉情况追加硬膜外局麻药。PVB组：患者取健侧卧位，低头、弓背，超声探头垂直放置于躯干正中线，确定棘突位置后向患侧移动探头并适度微调，选择最佳位置角度显示确定肺部下界，定位 T12～L1，显露横突、胸膜和肋间内膜等结构。选用合适型号穿刺针采用平面内技术经探头进入相对应的椎旁间隙。穿刺至该横突根部，回抽确认无血、脑脊液和气体后，缓慢注入0.375%罗哌卡因5～7 mL，可见溶液在胸膜外侧增多而形成的弱回声团，并见胸膜向前压低肺组织。同法分别阻滞T11～12、T10～11。检测阻滞平面覆盖 T10～L1为阻滞成功。术中穿刺目标肾盏时可经穿刺部位皮肤加注适量利多卡因或舒芬太尼。若基础BP下降>20%，予以麻黄碱10 mg左右并加快输液速度；
若HR<60 次/min，给予阿托品0.25～0.5 mg/次，必要时重复干预[5]。
1.3观察指标(1)麻醉阻滞起效时间、麻醉阻滞维持时间，以及术后胃肠功能恢复时间和住院时间。(2)麻醉前 (T0)、麻醉后 10 min(T1)、碎石开始后 10 min(T2)，以及手术结束时(T3)的HR、MAP。(3)呼吸抑制、恶心呕吐、躁动、心动过缓等并发症。
2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者的基线资料比较
2.2麻醉阻滞效果和术后恢复情况PVB组患者的感觉、运动麻醉阻滞起效时间和术后胃肠功能恢复时间及住院时间均短于CSEA组，感觉、运动麻醉阻滞维持时间长于CSEA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者麻醉阻滞效果和术后恢复情况比较
2.3术中不同时间点血流动力学指标2组患者T0时的HR、MAP水平差异无统计学意义(P>0.05)。PVB组患者T1、T2、T3时的HR、MAP水平与T0时差异无统计学意义(P>0.05)。CSEA组患者T1、T2、T3时的HR、MAP水平与T0时差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者术中不同时间点血流动力学指标比较
2.4并发症PVB组患者的并发症发生率低于CSEA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者并发症发生率比较
PCNL手术时间相对较长，因此在满足手术麻醉所需的同时，要保证患者的舒适度和安全性。全身麻醉、CSEA、传统PVB均是临床常用的麻醉方法。为抑制手术的应激反应和腹膜牵拉反射，全身麻醉术中需应用较大剂量的麻醉性镇痛、镇静药物，易引起患者术后发生痛觉过敏、认知障碍、免疫抑制等并发症。CSEA具备腰和硬膜外麻醉的双重特点，但在椎管内麻醉过程中常对血流动力学的稳定性造成不利影响，尤其是在麻醉平面尚未完全固定而改变体位时，可造成麻醉药物的重新分布和过度扩散，对呼吸、循环等系统的稳定性产生较大不利影响[6-7]。传统PVB易发生血管损伤、气胸、椎管内注射等并发症。
随着超声技术在临床的普及应用，其在疼痛治疗、麻醉等多个领域中均获得了良好的效果，并促进了神经阻滞的发展。其中超声引导下PVB相对更为直观，阻滞成功率大幅提高，麻醉操作时间和阻滞起效时间明显缩短。由于超声引导下PVB仅阻滞单侧神经，故更加利于保持患者术中血流动力学各项指标的平稳性；
加之PVB阻滞进一步降低了阿片类药物的使用量，可明显降低恶心、呕吐等术后并发症的发生概率。此外，由于实施超声引导下PVB患者术后肠功能和下肢肌力恢复较快，术后能够缩短患者进食和离床活动时间，从而进一步促进患者早期康复[8-9]。
本研究结果显示，与CSEA比较，超声引导PVB实施PCNL手术患者的术中血流动力学指标稳定性更好，麻醉效果更优，且术后并发症少，患者康复时间短。其原因在于：11肋间或12肋下是PCNL碎石取石通道的建立部位，其痛觉支配神经多位于T10～T12水平，更易通过胸椎旁阻滞对躯体痛觉进行有效阻断。而肾、输尿管的疼痛分别由T10～L1、T10～L2的内脏感觉神经传导，其纤维与相应节段交感神经伴行。因此，对单侧相应交感神经实施阻断可有效控制PCNL术中的内脏痛，且患者心理应激刺激轻，因此，能够通过椎旁阻滞来实施麻醉和镇痛等作用。
本研究样本量不大，分组设计受研究条件限制尚不全面。今后需进一步增加样本量，完善不同麻醉药物及给药途径等更为科学的分组设计，为临床提供更为客观的参考。
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