张珊 葛晓磊 李杰 谢新宇 常维维 马文盛
河北医科大学口腔医学院·口腔医院正畸科 河北省口腔医学重点实验室河北省口腔疾病临床医学研究中心 石家庄 050017
从Oppenheim[10]提出下颌前突患者下颌骨向前生长不可控，但可以通过前移上颌骨来协调骨性Ⅲ类关系以来，上颌前方牵引矫治逐渐作为矫治生长发育期儿童前牙反及上颌骨发育不足的主要手段，至今已有超过60年的历史。目前认为，上颌前方牵引矫治能够刺激上颌骨骨缝生长重建，其短期效应为上颌骨前移及逆时针旋转，下颌骨后移及顺时针旋转，上前牙唇倾，下前牙舌倾，以纠正颌骨关系不调，解除前牙反，改善患者侧貌。考虑到矫治效果及稳定性，临床医师希望获得更多的骨骼改建而非牙性代偿。
关于前方牵引治疗后，上下颌骨生长改建的长期变化仍存在争议。Palma等[11]将经过前方牵引矫治的骨性Ⅲ类患者与骨性Ⅰ类对照组比较，发现在治疗结束10年后，其矢状向颌间关系的改善长期稳定，认为前方牵引治疗可以改变儿童骨性Ⅲ类患者的骨骼生长模式，与Mandall等[12]的研究相反。既往Meta分析[13]多关注前方牵引治疗后颌骨矢状向位置改变，但文章数量及纳入文献量均较少，且既往无研究聚焦于颌骨生长的长期变化。因此，本文旨在针对上颌前方牵引矫治对生长发育期安氏Ⅲ类错畸形患者上下颌骨矢状向生长、中面部长度及下颌骨长度的长期影响，进行Meta分析。
1.1 纳入和排除标准
1.1.2 干预措施试验组患者接受上颌前方牵引矫治，口内为腭部粘接式矫治器，可配合下颌垫，口外为可摘式前方牵引头帽。
1.1.3 对照组对照组为未经治疗生长发育期安氏Ⅲ类患者。
1.1.4 研究结果研究结果包括治疗期间（T1—T2）、随访期间（T2—T3）、整体观察期间（T1—T3）的以下指标改变量。1）SNA：由鼻根点到上齿槽座点连线与前颅底平面所成角度；
2）SNB：由鼻根点到下齿槽座点连线与前颅底平面所成角度；
3）ANB：由鼻根点到上齿槽座点连线与鼻根点到下齿槽座点连线所成角度；
4）Co-A：髁顶点至上齿槽座点距离；
5）Co-Gn：髁顶点至颏顶点距离；
6）SN-GoGn：由下颌角点与颏顶点连线与前颅底平面所成角度。
1.1.5 研究类型研究类型为回顾性和/或前瞻性研究。
1.2 文献检索
电子检索包括Cochrane Library、PubMed、Ovid、Science Direct、Wiley、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库等数据库中相关的中英文文献。中文检索词为：Ⅲ类错、前牙反、前方牵引、前牵引、长期、稳定性、随访、疗效观察。主要的英文检索词为：ClassⅢmalocclusion、anterior crossbite、facemask、maxillary protraction、reverse headgear、long term、follow-up、stability、posttreatment、changes、growing、growth。同时，手动检索国内及国外相关会议，纳入文章的参考文献等，截止时间为2021年8月18日。
1.3 文献筛选与资料提取
2名研究员独立进行筛选文献及提取资料，并交叉核对。资料提取的内容包括作者，年份，研究设计，试验组和对照组特征、数量、干预措施、随访期等。若有分歧，则通过与通信作者商议后判断，直到达成共识。
1.4 质量评价
采用Cochrane偏倚评估工具2.0版本对随机对照试验（randomized controlled trail，RCT）进行质量评价[14]。应用非随机干预研究评价工具Ⅰ（risk of bias in non-randomised studies of interventions，Robins-Ⅰ）对非随机对照试验（non-randomised controlled trail，NRCT）进行 质量 评 价[15]。偏倚风险评估为高风险的研究被排除在外。
1.5 统计学分析
使用RevMan5.3软件对数据进行Meta分析。选用变量均为数据单位相同的连续型变量，故选用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其95%可信区间（confidence interval，CI）分析相关结局指标，P<0.05为差异有统计学意义。通过I2和P值进行异质性大小的判断。当P>0.1且I2<50%时，采用固定效应模型分析；
当P<0.1，或I2>50%时，采用随机效应模型分析或逐篇排除文献，确定其异质性来源。本研究纳入文献较少，因此未进行发表偏倚分析。
2.1 检索结果
经过电子和手动检索获得文献356篇，剔除重复文献、阅读文题和摘要后初步排除319篇文献，阅读全文复筛后去除27篇文献，剩余10篇纳入Meta分析[16-25]，具体检索流程见图1。纳入文献的基本信息特征见表1。
图1 文献筛选流程图Fig 1 Flow chart of literatures screening
2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评估结果
纳入研究的基本特征见表1，其中1篇为RCT[19]，使用Cochrane风险评估RCT工具评估偏倚风险，结果为低偏倚风险。其余9篇均为NRCT[16-18,20-25]，使用Robins-Ⅰ评估偏倚风险，其中7篇研究为低偏倚风险[17-18]，2篇为中等偏倚风险[20-25]，详见表2。
表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Characteristics of included studies
表2 使用Robins-Ⅰ工具评估纳入研究的偏倚风险Tab 2 Risk of bias of included studies using Robins-Ⅰtools
2.2 Meta分析结果
最终纳入10篇研究[16-25]，分别对治疗期间、随访期间及整体观察期间各效应值变化进行Meta分析（表3）。
表3 敏感性分析结果Tab 3 Results of sensitive analysis
2.2.1 治疗期间效应值变化量试验组SNA、ANB、Co-A增量大于对照组，SNB、Co-Gn增量小于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。SN-GoGn改变量的差异无统计学意义（P>0.05）。这提示，治疗期间上颌骨矢状向及中面部生长受到促进，下颌骨矢状向及下颌骨绝对生长受到抑制，矢状向颌间关系改善。
2.2.2 随访期间效应值变化量试验组SNA、SNB、ANB、Co-Gn增量小于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。SN-GoGn、Co-A改变量的差异无统计学意义（P>0.05）。这提示，尽管随访期间下颌骨矢状向生长及绝对生长仍受到抑制，但上颌骨矢状向生长显著复发，矢状向颌间关系复发。
2.2.3 整体观察期间效应值变化量试验组SNA、ANB、Co-A增量大于对照组，SNB、Co-Gn增量小于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.05）。SN-GoGn改变量的差异无统计学意义（P>0.05）。这提示，整体观察期间上颌骨矢状向及中面部生长受到促进，下颌骨矢状向及下颌骨绝对生长受到抑制，矢状向颌间关系改善。
对结果异质性较大的整体观察期间SNB变化量，通过逐篇剔除相关文献后确定异质性来源[21]。但剔除后差异仍有统计学意义，显示剔除对原结果并无影响，因此可以认为原分析结果稳定。
3.1 上颌骨矢状向生长及面中部生长变化
治疗期间，上颌骨矢状向及面中部生长受到促进。随访期间，试验组面中部生长未见差异，但上颌骨矢状向生长少于对照组。两阶段综合分析，上颌前方牵引矫治可以显著促进生长发育期安氏Ⅲ类患者上颌骨矢状向生长以及面中部生长。随访期间上颌骨矢状向生长的减少，提示此期间上颌矢状向位置复发主要归因于其位置变化而非绝对生长量的减少。研究[24]发现，较多的上颌骨前移量可能归因于主动治疗时间较长，为12～18个月。Jackson等[26]对于健康幼猴的研究发现，在作用力终止后，上颌复合体周围骨缝发生改建，上颌骨复发程度与稳定时间有关。这提示，延长上颌前牵引时间可能会减少治疗后复发，临床上在达到过矫治后，可以持续施力以稳定骨骼改建，同时观察短期稳定性，必要时继续牵引。
3.2 下颌骨矢状向生长及下颌骨长度变化
治疗期间及随访期间，试验组下颌矢状向生长及绝对生长均受到抑制。这提示，上颌前方牵引对于下颌矢状向及绝对生长抑制具有长期效应。Franchi等[27]认为，早期应用上颌前牵引矫治可以产生长期有利的下颌形态变化，下颌生长沿Co-Gn的方向“收缩”。相反，未经治疗的Ⅲ类受试者表现出下颌联合的向前下生长，可以支持本研究的结论。
3.3 矢状向颌间关系变化
治疗期间，试验组矢状向颌间关系显著改善。随访期间，颌间关系存在部分复发，但2个阶段综合分析，前方牵引对于颌间关系的改善具有长期效应。随访期间试验组上下颌骨矢状向生长增量均小于对照组，则提示前方牵引矫治结束后矢状向颌间关系的复发主要归因于上颌骨矢状向生长的显著减少。
3.4 下颌平面变化
治疗期间及随访期间下颌平面变化均未发现明显差异。究其原因可能为：纳入此结局指标分析的试验组患者均配合应用了下颌可摘式垫。学者们[21,24-25]认为，同时应用下颌垫可以有效控制下颌磨牙伸长，减少下颌骨顺旋，与本研究结论相似。同时，咬合锁结关系的解除也有利于上颌骨前移。但关于下颌平面的分析仅纳入两篇文献，病例数量较少。一项未配合应用下颌垫的RCT[12]显示，上颌前牵引治疗的长期效应可能是下颌旋转导致的面部轮廓改善，颌间关系改善及覆盖增加等边际效应的叠加。因此，关于下颌垫对前方牵引整体疗效的影响有待进一步研究。
下颌的生长控制是一个值得关注的问题。近年来，以微螺钉种植体[28]及个性化钛板[29]为主的下颌生长控制手段在临床上得到更多的应用。通过24 h持续施力，可能起到促进髁突及关节窝生长改建的作用，同时抑制下颌骨的过度生长，但仍需更多研究来确定其长期效应。
尽管进行了广泛而全面的搜索，但由于伦理学的问题，仅1篇为RCT，其余均为观察性研究，因此具有观察性研究的一般局限性；
且各文献矫治细节及随访时间并不完全一致。由于部分患者后期进行了固定矫治，因此没有纳入相关牙性指标，而是针对颌骨相关骨性指标进行分析。
综上所述，针对上颌前方牵引矫治，其骨性效应大部分来自于矫治期间的生长改建，治疗结束后Ⅲ类骨骼生长模式存在复发趋势，但长期来看，上颌前方牵引矫治能够促进上颌骨的矢状向生长及面中部生长，抑制下颌骨矢状向及下颌骨绝对生长，具有一定的稳定性。还需要更多随访时间更长，大样本及高质量的临床研究，以评估上颌前方牵引矫治对生长发育期安氏Ⅲ类错畸形患者颌骨生长发育以及牙齿改变的长期影响。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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