李中艳，陈爽，王倩
（南京中医药大学附属南京医院、南京市第二医院整形外科，江苏 南京，210037）
鼻部作为面中部的重要组织器官，其整体美学越来越受到人们的关注[1]。从解剖学来说，亚洲人鼻部具有以下特点：皮肤组织厚，软骨支架薄弱，鼻部外形更难符合美学标准[2]。因此术中往往需要大量的植入物来支撑鼻背和鼻尖。而肋软骨具有组织相容性好，来源充足等优点，是亚洲人鼻整形比较优质的移植材料[3]。相比传统的全麻下肋软骨移植鼻尖成形术，在局部浸润麻醉下进行片状肋软骨移植鼻尖成形是最新开展的手术方案，其手术创伤小，术后恢复快。而针对此类手术患者，部分因未能重视围术期护理，而出现术前过度紧张、术中无法配合医生手术、术后恢复不佳等现象。因此，对于此类患者，在围术期开展综合化护理干预意义显著。本文选自2020年11月至2022年3月在我院接受局部浸润麻醉下自体肋软骨移植鼻尖成形术患者为研究对象，对其围术期进行综合化护理干预，得出心得，结果汇报如下。
1.1 一般资料
选取自2020年11月至2022年3月在我院接受局部浸润麻醉下行自体肋软骨移植鼻尖成形术女性患者20例为样本，年龄20‐41岁，平均26岁。患者均存在鼻部外形不佳。纳入标准：①能够接受局部浸润麻醉下行自体肋软骨鼻尖成形术；
②胸部皮下脂肪厚度符合手术要求；
③术前三维CT 排除肋软骨钙化者。
1.2 手术方法
局麻药配置：生理盐水60ml+2%盐酸利多可因20ml +罗哌卡因注射液10ml +盐酸肾上腺素0.9ml。
肋软骨切取：常规消毒铺单，与右侧第七肋骨表面设计1.5‐2cm 手术切口，局部浸润麻醉。沿设计线切开皮肤、皮下组织，离断部分腹直肌，暴露软骨膜并剥离，骨凿与肋软骨浅面凿取肋软骨骨片2片，每片大小约1.5cm×1cm 。肋软骨片生理盐水浸泡备用，切口逐层缝合，加压包扎。
肋软骨鼻尖成形：鼻尖部局部浸润麻醉，鼻小柱正中倒“V”字联合双侧鼻翼软骨下入路，显露双侧鼻翼软骨表面，分离鼻中隔膜部，分离鼻外软骨与鼻中隔，用雕刻好的肋软骨在鼻中隔两侧做撑开移植SEG，以延长鼻中隔。另一软骨嵌插在撑开移植软骨与鼻中隔尾侧，并用5‐0PDS 缝合线缝合固定。在鼻尖处做一个帽状移植物，用6‐0PDS 缝合线间断缝合皮肤。凡士林油纱布填塞鼻腔，用18G 留置针作鼻尖部或鼻小柱部负压引流，鼻夹板固定外鼻。
2.1 组建局麻肋骨鼻护理小组
由一名副主任护士两名主管室护士及一名住院医师组成。小组成员均具有较高的专科知识，良好的沟通表达能力，通过学习局麻肋骨鼻围术期的护理方法和相关知识，由科主任和护士长考核后准予上岗。小组成员共同制定围术期护理模式及延续性护理模式。
2.2 术前护理
2.2.1 术前评估
术前了解患者的基本情况，判断患者可否进行鼻整形术。如家庭情况、心理情况、手术目的，评估术后发生医疗纠纷的风险。同时评估患者的手术史、过敏史及有无其他基础疾病。排除手术禁忌。
2.2.2 术前准备
术前嘱患者适当进食，防止术中发生低血糖晕厥，术程需要1-2个小时，交代患者如厕、面部清洁及修剪鼻毛。告知患者术后鼻腔需要填塞，只能经口呼吸，并指导术前锻炼适应。留取影像资料，拍照取鼻部正位、左右侧位（45度、90度）、仰位。
2.2.3 心理护理
患者入院后，护理人员评估患者的心理状态，实施个体化的护理干预。部分手术患者因对手术缺乏了解，对局部浸润麻醉下进行手术有一定的恐惧。大部分患者是第一次进手术室，对未知环境的恐惧，更加重患者的焦虑心理[4]。术前护士向患者进行耐心详细的介绍，播放手术室环境、手术简介相关视频、宣教册。使患者了解手术室环境、手术流程、术中注意事项、术后可能出现的并发症及处理措施，讲解成功案例，给予鼓励性语言，缓解患者焦虑、紧张情绪。同时可以增加患者对医生的信任度，提高患者的依从性,术前对病人进行心理认知疗法和心理支持疗法尤为重要[5]。
2.3 术中护理
首先向患者自我介绍。详细核对患者基本信息，耐心回答患者所提出的问题，处处体现对患者的关人文关怀，使患者感受到关心与尊重。
术中巡回护士多和患者沟通交流。减少不必要的约束，给予患者减压球。术中在皮肤打局部浸润麻醉、牵拉肌肉时会有疼痛、牵拉等不适感，提前告知患者。在凿除肋软骨时，患者会有恐惧感，提前与患者沟通，告知手术步骤，多给予患者语言上的鼓励。通过聊天、听音乐等方式分散患者对手术的注意力，以缓解紧张不安的情绪。
多方面提高手术配合。①环境管理：自体肋软骨鼻整形，最严重的并发症就是感染，因此术中预防感染是手术成功的重要因素[6]，患者入室前自净30min，严格限制房间人数，保持环境清洁，物品提前准备齐全，避免不必要的人员流动。②体位：患者取平卧位，固定双侧手臂于身体两侧。③体温：局部浸润麻醉患者不存在麻醉低体温的情况，反而患者因为情绪紧张、多层无菌单的覆盖，而容易大量出汗，应做好温度控制，及时观察患者病情变化，询问患者感受，调节手术室温度22℃‐25℃。④疼痛：术后切口给予罗哌卡因浸润麻醉，减少术后疼痛[7]。⑤引流管护理：术后用18G 留置做引流，留置针导管易弯曲折叠，固定引流管时缝线应系在透明三通处，保持引流通畅。见图1。⑥手术结束时，给患者看术后即刻效果，多给予鼓励性语言，增强对恢复的信心。
图1 引流管留置
2.4 术后护理
①心理护理：多数患者对鼻腔油纱布填塞不适应，告知患者填塞的重要性，术后第三天可改为单侧鼻腔填塞，术后第五天填塞油纱全部取出。患者术后由于不适、疼痛、淤青等症状的出现，会出现焦虑的情绪，应多给予患者鼓励性语言，积极进行心理疏导。②体位及活动：术后尽量取半卧位，以减轻胸部疼痛，必要时使用非甾体抗炎药镇痛。同时尽量抬高头部，鼻部24小时内进行适当冰敷[8]。本组患者平均下床自由活动时间约为26h 。③饮食：术后回病房即可以进食，饮食清淡，禁食辛辣刺激性食物。④引流管的护理：观察引流是否通畅，鼻部有无胀痛，引流管24小时拔除。⑤出院宣教：鼻部缝线7天间断拆除，10天全部拆除，胸部缝线10天拆除。一个月内避免剧烈运动，2‐4周不戴眼镜，以免压迫鼻部。
2.5 延续性护理
①申请科室延续性护理微信号及微信公众号平台。考虑患者隐私要求较高，未采用微信群沟通方式；
②小组成员共同编写局麻肋骨鼻整形术后的相关护理知识，形式为科普文章和视频，由科主任和护士长审核后发送至公众号平台。根据患者出院天数，推送相应的术后护理知识；
③用延续性护理微信号加患者好友，备注患者姓名、手术日期、手术医生等信息，患者可随时咨询问题，小组成员及时回答问题。
本组受术者20例，通过术前有效沟通、术中规范的手术配合及心理护理、术后有效的指导与护理，患者均顺利完成手术，术中能够配合术，无术中局麻转全麻情况。术后即刻给予正常进食，无恶心呕吐等消化道症状。术后疼痛情况较轻，可较早下床活动。患者恢复较快，形态理想，效果满意。随访3‐6个月，瘢痕不明显，鼻部形态较佳，患者均能以良好的心态对待恢复过程。
近年来，我国鼻整形人数呈逐年上升的趋势[9，10]，对亚洲人而言，往往存在鼻尖低平和短鼻，鼻整形时鼻尖需要构建强有力的支撑，肋软骨因特有的优势，已成为首选材料[11‐13]。鼻整形患者大部分是无生理疾病的，是追求外形改善的求美者。他们对术后的疼痛、医疗护理质量、就医体验有更高的要求。
既往的自体肋软骨移植鼻整形术需要在全麻条件下，进行全层节段肋软骨取出，患者肋软骨供区术后往往疼痛较重[14]，需卧床3-4天方可下床活动。全麻前后均需要禁食禁饮，而且常出现恶心呕吐等消化道并发症。全麻还需要放置留置导尿管，加重术后的不适感。相比之下，在局部浸润麻醉下的肋软骨片状取出鼻整形术，在缩短手术时间、降低手术麻醉风险、加速术后恢复、减少住院时间和花费等方面均具有突出优势。患者术前术后无须禁食，且没有消化道症状，无须留置尿管。因为肋软骨是取片状皮质，而不是全层取出，患者术后疼痛会减轻[15]。总体而言，相比较于全身麻醉下自体肋软骨鼻尖成形术，局部浸润麻醉下自体肋软骨移植鼻尖成形术术后效果相同，恢复时间更短，术后不适减少，患者就医感受会更好。
稳定的情绪对手术的顺利进行以及术后的康复有着重要的意义，在术前用视频的方式,向患者介绍手术室的环境、手术过程及配合需要、注意事项等内容，舒缓其心理压力，降低焦虑等负性情绪，提高其自我效能和手术配合度[16]。通过术前宣教，告知患者术中麻药稍微疼痛，可耐受。术中轻微牵拉感是正常现象，不用紧张，如果有疼痛感应及时告诉医生，保证手术顺利进行。充分的健康教育可以促进患者情绪的稳定，提高患者依从性。
患者在手术过程中处于清醒状态，普遍存在不同程度的焦虑和疼痛。文献报道，术中焦虑和疼痛会降低患者依从性，导致不自主的身体活动、麻醉药物需求量和术后疼痛发生率增加，严重者可能导致非计划性取消或中断手术[17，18]。术中的非药物性护理干预，可以辅助药物，在一定程度缓解焦虑和疼痛。包括音乐疗法、握手疗法、减压球疗法、信息支持等[19]。
整形手术不宜用病死率或者并发症发生率来评价手术好坏。而一般采用医生术后的评价以及患者术后的满意度来评价手术效果[20]。因此，相比传统手术患者满意度对整形手术而言显的尤为重要。优质的围术期护理，可以减轻患者术前焦虑，提高术中患者依从性，术后康复更快，缩短住院时间，减少术后并发症，提高患者满意度。
综上所述，对于鼻部外形不佳，在局部浸润麻醉下进行肋软骨片状取出鼻尖成形，安全性强，恢复快速，效果显著。在围术期开展综合化护理干预，术后患者满意度高，值得进一步研究。本研究受限于手术案例数量及时间，20例患者均在局部浸润麻醉下进行，未设立对照组。所以下一步的研究方向为设立对照组全麻下和试验组局部浸润麻醉下进行手术，比较两组患者术后的疼痛及手术的满意度。
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