王孝平，冯奕鹏，陈红云
大理大学公共卫生学院，云南 大理 671000
家庭医生签约服务是家庭医生团队面向家庭社区，以居民健康为中心，与居民签订协议，为居民进行连续的、综合的、平衡的基层医疗卫生服务[1]。国外的家庭医生制度与中国相比实施较早，目前已有50多个国家设立了家庭医生制度。国内实施较晚，主要分为四个阶段：萌芽阶段、探索阶段、推广阶段、全面实施阶段。2016年，家庭医生制度在我国全面推广[2]。家庭医生签约服务制度实施过程中，其在制度和模式方面的问题逐步显现，尤其在医疗资源相对缺乏的农村地区，签约服务的可行性、有效性值得探讨。本文采用文献计量学方法，总结国内农村地区家庭医生签约服务现状的相关研究，分析研究方面和制度实施过程中的不足，为改进家庭医生签约服务政策，提高家庭医生签约服务质量、满足农村地区居民的健康需求提供参考建议。
1.1 资料来源
通过检索PubMed数据库,中国知网、万方数据知识服务平台和维普数据库，搜索关于中国农村家庭医生签约服务现状的相关研究，检索时间至 2021年 11月。检索词为：general practitioner OR country doctor OR family doctor AND rural China;(家庭医生 OR乡村医生OR全科医生)AND农村AND签约服务AND(现状 OR 效果)。此外，手工检索相关参考文献用以补充。
1.2 方法
1.2.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：① 关于农村家庭医生签约服务现状的研究文献，包括期刊论文、学位论文；
② 纳入文献的研究范围为中国；
③ 纳入文献的内容至少包括以下其中一项：居民知晓度、签约意愿、签约率、续约率、满意度、转诊意愿、签约效果、政策问题及建议。数据排除标准：研究综述、新闻报道、评论等文献资料。
1.2.2 数据提取 根据纳入和排除标准，阅读文献全文进行筛选。采用三线表提取文献内容，包括：发表时间，调查时间，期刊类型，调查地区，样本量，签约相关情况，政策实施过程中存在的问题，提出的政策建议等。
1.3 统计分析
运用 EndNote X8进行文献管理，运用Excel 2019进行文献资料提取。运用文献计量学方法，对纳入的文献从年份、期刊、研究类型、调查地区、知晓率、签约意愿、签约率、续约率、转诊意愿、满意度、问题及建议等方面描述，并进行分析。
2.1 文献基本特征
劳动争议调解员采用换位思考法进行调解，也可体现在调解协议的达成过程中，即在提出调解方案或引导当事人达成调解协议时，站在当事人的立场，设身处地、将心比心地思考矛盾产生的原因、解决问题的关键和当事人所能接受的向对方让步的底线，从而提出当事人都能接受的调解方案，或促使当事人达成调解协议。
初检相关文献去除重复文献，阅读题目、摘要和全文最终纳入30篇文献，发表时间 2013年1篇[3]，2015 年 1篇[4]，2016年1篇[5]，2018年3篇[6-8]，2019年9篇[9-17]，2020年2篇[18-19]，2021年13篇[20-32]，发文量最多。其中2篇(6.7%)为学位论文，10篇(33.3%)发表在中国核心期刊，3篇(10%)发表在国外期刊，15 篇(50%)发表在普通期刊；
纳入研究调查地区涉及北京、上海、广东、山东、江苏、福建、四川、河南、甘肃、广西、等省市。
2.2 居民知晓率、签约意愿、满意度、续约率和转诊意愿
2.2.1 居民知晓率 纳入文献中有7篇文献涉及知晓率，大部分研究对象均为农村居民，仅有两篇研究对象为老年人，两篇研究对象为慢性病患者。其中山东省有2篇，甘肃省3篇，江苏省、四川省、福建省各有1篇。统计数据显示知晓率的影响因素有职业、学历、年龄、性别、婚姻状况、是否常住本村。
2.2.2 签约意愿 纳入文献中有5篇文章涉及签约意愿，山东省有3篇，其中1篇研究对象是慢性病患者。山东省农村居民签约意愿高于甘肃省(53.29%)和广西省(51.14%)。
2.2.3 居民签约率 纳入文献中有 9篇涉及农村居民的家庭医生签约率，其中甘肃省有2 篇研究都报道了该指标，甘肃省农村地区2019—2020签约率为 34.36 %～48.6 %，山东省3篇报道了该指标，山东省农村居民2018—2019年签约率22.6%～23.5%，慢性病农村居民签约率为29.3%，高于普通居民。江苏省2017年老年人签约率为26.2%。福建省2019年农村居民签约率15.3%，较低。对文献进行总结得出知晓率的因素主要有知晓途径、服药是否频繁、收入状况、是否患慢性病、文化程度、自评健康情况。
2.2.4 居民满意度 纳入文献中有 5篇涉及农村居民对家庭医生签约服务的满意度，其中甘肃地区有 3篇(84.38%，59.74%，92.51%)，四川地区(99.3%)、山东地区(79.66%)各有 1 篇。统计数据显示，各农村地区居民对家庭医生签约服务的满意度均较低，四川地区较高，达 99.3%。
2.2.5 续约率 纳入文献中有6篇文章涉及续约率，甘肃省2篇(64.2%，82%)，北京(94.8%)，山东(95.5%)续约率较高，甘肃省续约率较低。对文献进行总结得出续约率的影响因素有居民认为家庭医生基础设施是否完善、认为是否能够为老年人提供服务、是否信任签约家庭医生医生。
2.2.6 转诊意愿 纳入文献中有仅有1篇涉及转诊意愿，山东省转诊意愿为79.66%。对文献进行总结得出转诊意愿的影响因素包括居民对家庭医生认知度高低、认为家庭医生对健康是否有帮助、曾经是否接受过家庭医生团队、首诊是否选择村卫生室。这一部分数据见表1。
2.3 家庭医生签约服务效果评价
纳入文献中5篇涉及对家庭医生签约服务的效果评价究，其研究得出家庭医生签约服务下对村名健康方面具有正向作用。见表2。
2.4 政策实施过程中存在的问题
纳入文献中16篇研究涉及调查地区家庭医生签约服务实施过程中存在的问题，研究总结显示我国农村地区居民对家庭医生签约服务内容知晓率低，家庭医生签约团队人力资源不足、服务能力不足占比较高。见表3。
2.5 对家庭医生签约的建议
纳入文献中26篇涉及了家庭医生签约服务的相关建议。加强宣传，提高知晓率、签约率；
扩大家庭医生团队建设，提升家庭医生服务能力；
优化落实家庭医生签约服务内容占比较高。见表4。
表1 纳入文献报道居民签约率、知晓率、签约意愿、续约率、满意度及转诊意愿
表3 政策实施过程中存在的问题
表4 家庭医生签约相关建议
农村地区家庭医生签约现状研究数量较少，地区较窄，研究对象局限。本文纳入30篇文献，研究农村地区家庭医生签约服务现状多集中在北京、江苏、福建等东部地区，中西部地区较少。研究对象多以农村居民为主，依托家庭医生服务老年人的文献较少，30篇文献中，仅有2篇以老年人作为研究对象。随着我国老龄化的加剧，老年人的健康值得重视，研究老年人群体可以为保障老年人的健康需求，提高家庭医生签约服务质量提出措施及建议。
家庭医生签约服务效果评价总体较高。经统计分析，家庭医生签约服务效果主要集中在居民的健康方面，通过签约家庭医生提高了居民健康素养和生命质量，在慢性病干预研究中，慢性病的临床指标有所下降。但这类研究较少，学者未来可关注家庭医生签约服务效果评价研究，不断发现问题，提出改进措施。
总结各学者提出的问题及建议，提出以下建议：
(1)加大宣传力度，提高居民知晓度。部分地区村民对家庭医生签约服务知晓率仍然较低，可能是部分地方宣传力度不到位导致的[33]。随着信息技术的不断更新，可利用微信、微博、抖音等各大平台实行宣传活动，村民在上网的同时也可以关注到家庭医生签约服务内容。对于不会上网的老年人，家庭医生可以组织宣传活动，也可以上门为老年人对政策实行解释，让老年人最大程度上理解政策含义及意义，让村民有正确的、更深层次的认知，更好的利用家庭医生签约服务政策。(2)减少城乡差距，提高农村医疗水平。农村地区卫生机构药物不全，医疗设施不足导致家庭医生签约服务实施较为制约[34]。政府应加大对药品的投入力度，保证基本药品的充足，保证转诊慢性病患者的用药持续性。对医疗设施的投入加大，对常用化验检查机器进行补充，保证对签约村民的医疗服务顺利进行，满足居民健康需求。(3)提高家庭医生签约服务质量，提高履约率。随着签约率的提高，签约的质量也值得重视。强调“签约一人，履约一人，做实一人”，将重点放在签约服务质量上，充分发挥家庭医生作用，不断提升人民群众的对家庭医生签约服务的认可度。(4)完善家庭医生队伍建设，提高专业水平。目前，农村地区家庭医生主要是由乡村医生来承担[35]，可通过人才引进、定向培养等措施缓解人才不足。此外，家庭医生的专业能力和服务水平需要进一步提高。首先，可以建立多专业、多层次家庭医生团队，包括中医专业、临床专业、公卫专业、康复专业、护士等，优化人才队伍；
其次，可以利用区域带动作用，上下级互动，不断提高服务能力；
最后，为防止人才流失，在物质上提高家庭医生薪水，改善医疗环境，实施激励政策，精神上提高家庭医生社会地位信任度，最终强大人才队伍。
综上所述，我国农村地区家庭医生签约服务现状研究数量不足，中西部地区研究较少，由于各个地区基层设施和卫生服务内容不同，现有研究不能够全面了解农村地区家庭医生签约实施现状，学者应关注边远农村地区，重视签约重点人群，探索家庭医生签约服务签约效果研究，改进家庭医生签约服务政策，以满足居民健康需求，不断提高家庭医生签约服务质量。
利益冲突无
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