孙丽英，史周晶，史周莹，石雪华，董清华
1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.长春中医药大学，吉林 长春 130117
“五十九刺”是《灵枢经》中记载的治疗热病的重要方法，但原文缺少对这五十九个穴位的确切说明。此外，在后代的诸家注解中，五十九穴也各不相同，且未做详细解释，令人莫衷一是。这种定位上的争议影响了现代临床和研究对该操作方法的具体应用，一定程度上制约了针灸临床治疗热病的发展。因此，本文主要对《黄帝内经》《黄帝内经灵枢注证发微》等相关理论进行文献研究，通过对王冰、杨上善、马莳、张志聪、张介宾等人对“五十九刺”的认识和理解，并结合解剖分析、文字考证等方法对“五十九刺”定穴进行文献探析。
“五十九刺”最早见于《黄帝内经》，在《素问》刺热篇、刺疟篇以及《灵枢经》热病篇中均有记载。书中对其定位及适应证已有记载，为治疗热病提供了较为详细的理论依据。《灵枢·热病》中虽然记载了“五十九”穴的大致部位，但穴位详细定位并不明确。经文献研究发现，诸医家在注解《黄帝内经》时，对于“五十九刺”的穴位数及具体定穴也见解不一。
1.1 “五十九刺”代表的穴位数“五十九”在《黄帝内经》中出现过两次，即《素问》气穴论篇、水热穴论篇中的“五十九穴”，以及本文所研究的“五十九刺”。“五十九穴”所涉及的五十九个具体穴位在《素问·水热穴论》中有明确的记载，但对于“五十九刺”是否是具体的五十九个穴位，在诸家注解中却存在争议。对于“五十九刺”所代表的穴位数，在历代文献中主要存在两种说法：其一，“五十九刺”是固定的59个穴位；
其二，“五十九刺”不是具体的穴位数，仅指代大概的数。
《灵枢·热病》言：“所谓五十九刺者，两手外内侧各三，凡十二痏；
五指间各一，凡八痏，足亦如是；
头入发一寸傍三分各三，凡六痏；
更入发三寸边五，凡十痏；
耳前后口下者各一，项中一，凡六痏；
巅上一，囟会一，发际一，廉泉一，风池二，天柱二[1]”。若仅按字面意思相加，只有五十八个穴位。对此有两种不同的解释：第一，马莳[2]、张志聪[3]、张介宾[4]、黄元御[5]等认为，问题源于“发际一”处，“发际一”应为前发际和后发际，加之共五十九穴，甚至在《灵枢悬解》中，黄元御直接记为“发际二”。第二，周学海[6]则认为，“耳前后口下者各一，项中一，凡六痏”中，“凡六痏”这三个字应当放置于“项中一”的上面，即两耳前、后各两个穴，口两角下各有一个穴位，加起来亦是六个穴位，这样总计正好是五十九穴。这两种观点虽不同，但均是在“五十九刺”为59个穴位的前提下定穴。
《黄帝内经太素》中，杨上善则注解为“手足内外之侧，及手足十指之间，入头发际一寸，左右合有十(疑衍，或[十]前脱[四]字)六处，更入三寸，左右合有十处，耳前后口下项中有一，巅上有一，合有七处……又数刺处，乃有六十三处，五十九者，以举大数为言尔[7]”。此外，林亿校注时指出，“巅上一”的下文在王冰注解的《灵枢经》中有“囟会一，发际一，廉泉一，风池二，天柱二”十五字。按此计算，《黄帝内经太素》所记载的“五十九刺”穴位数达70穴，故提出“五十九者，以举大数为言尔”。在杨上善看来，“五十九刺”中的五十九不是具体的穴位数，仅指代大概的数。《黄帝内经太素》“五十九刺”穴位数见表1。
表1 《黄帝内经太素》“五十九刺”穴位数
仅就穴位数来看，从两种说法对比可见，杨上善认为，“足亦如是”是对前面手外内侧和五指间的补充概括，故比王冰版本的《灵枢经》多出“足外内侧各三”12穴。但是，笔者对于此种说法并不十分认同。首先，“五十九刺”这一术语在《黄帝内经》刺热篇、刺疟篇、热病篇等多处均有所提及，如上文提到的“五十九穴”就代表治疗水气病的五十九个具体的穴位，那此处也应当是治疗热病的五十九个具体的穴位。其次，若真如杨上善所说，“五十九”仅仅只是一个大概的数，那为什么不是其他的数字？再者，《黄帝内经》中的数字既可以反映其本身所运用的哲学思想，又可以是具备数值含义的实数。数字要首先能代表它自己本身的数值含义，其次才能延伸反映更深的意义。进一步探讨，在中医术数思想中，数字“五”有“五行”“五脏”，源于五行说，代表着五行思想；
“九”有“九宫”“九野”“九窍”“九星”等，也有人持天地至数说，认为九为十基数中最大的阳数；
“十”有“十天干”，也有持十进制的说法。此外还有“十二经脉”、三的倍数“三十六”“三百六十”“八十一”等，其背后都蕴含着深刻的哲学思想。如果“五十九”只是大概的数，是一个象征，那作为术数思想中的一部分，其背后应该反映更深一步的哲学思想，但目前来看，“五十九”应该仅仅代表数值本身的含义。
综上，在《黄帝内经》中前后文语境对照以及中医术数思维的支持下，“五十九刺”代表的是具体的五十九个穴位。
1.2 “五十九刺”的具体定穴因“五十九刺”的穴位除巅顶、廉泉、风池、天柱、囟会是经文明确表示出来之外，其余经文表达的意向过于笼统，在《黄帝内经》中并未有具体的介绍，所以在历代医家注解中便出现了不同的说法，主要代表有马莳、张志聪、黄元御、周学海、张介宾等，诸医家或对同一部位有不同的认识和看法，或者对同一个部位穴位的选择不同。
对于“两手外内侧各三，凡十二痏”这一条文的解释，主要有两种看法。明代马莳在《黄帝内经灵枢注证发微》中提到：“鱼际在大指内侧，商阳在次指内侧，中冲在中指内廉，关冲在四指外廉，少冲在小指内廉，少泽在小指外侧。或外内廉，或侧，各三，则手有六经，计六井穴，左右手共十二痏也[2]。”《说文解字》曰：“廉，仄也”“仄，侧倾也”，清代段玉裁注解为“堂之边曰廉”，《仪礼·乡饮酒礼》有“设席于堂廉东上[8]”。故在马莳看来，“两手外内侧各三”是指手内侧的“鱼际、商阳、中冲、少冲”以及手外侧的“关冲、少泽”，是手部六经的六个井穴。清代李学川在《针灸逢源》中也引用了这一说法[9]，但并未列出详细穴位。此外，在《黄帝内经灵枢集注》中，张志聪[3]认为应当是手内侧的“少商、少冲、中冲”，手外侧的“商阳、少泽、关冲”，分别选自手六经，此后黄元御、张介宾也沿用了张氏的此种说法。对比两种解释，手内侧的中冲、少冲，手外侧的关冲、少泽似无争议，而鱼际、商阳、少商的定穴以及手内外侧穴位的分布有必要加以商榷。
“五指间各一，凡八，足亦如是”。在《黄帝内经灵枢注证发微》[2]《黄帝内经灵枢集注》[3]中均解释为手足每指第三节尽处缝间，然并未有详细的穴位记载。至清代黄元御《灵枢悬解》才出现了详细的穴位记载，即“太阳之后溪，少阳之中渚，阳明之三间，少阴之少府……太阳之束骨，少阳之临泣，阳明之陷谷，太阴之太白……四经左右共计八穴[5]”，此后注释本均承袭此种说法。
“头入发一寸傍三分各三，凡六；
更入发三寸边五，凡十”。这十六个穴位，继马莳提出的足太阳膀胱经“五处、承光、通天”和足少阳胆经之“临泣、目窗、正营、承灵、脑空”后，诸位医家一直继承此观点，未出现争议。而同样是从经络方面定穴的“耳前后”两穴，张志聪选择手少阳三焦经的和髎和足少阳胆经的浮白，马莳、黄元御、张介宾等人均选择足少阳胆经的听会和完骨穴。
“耳前后口下者各一，项中一，凡六痏”。正如前面考证穴位数时提到的，周学海在《内经评文》[6]中解释该处为倒文，原意当是两耳前、后各两个穴，口两角下各有一个穴位，这样才符合五十九个穴位，故以此解释，后文的“发际一”便默认为代表一个穴位。其余医家则认为是耳前后共四个穴位，口下、项中各一加起来共六个，“发际一”应代表前后发际神庭、风府以此达到五十九个穴位数。虽然字面理解没有争议，但对于“项中一”这一穴位有三种不同的认识，马莳认为是风府，张志聪则认为是督脉的大椎穴，黄元御、张介宾认同是督脉的哑门穴。
“巅上一，囟会一，发际一，廉泉一，风池二，天柱二”。其中多数医家均按原文定穴，不同的是，张志聪提出“囟会一”为上星穴，此前马莳注解为“囟会，上星后一寸”，说明马莳同意囟会穴的存在并指出了具体位置，而张氏却未加说明。张志聪在《黄帝内经灵枢集注》序中谈到：“乃自皇甫士安类为甲乙针经。而玄台马氏又专言针而昧理。”故推测张氏应当对《黄帝内经灵枢注证发微》有所参考，此处许是参考马氏所著时的错误。
综上，历代诸医家对“五十九刺”的穴位定位争议之处主要表现在如下几部分：“两手外内侧各三，凡十二痏”中选择鱼际还是少商，商阳穴位于手内侧还是外侧；
“耳前后口下者各一”中耳前后两个穴位是“和髎、浮白”还是“听会、完骨”；
“项中一”是“风府、大椎、哑门”中哪一穴位，何者更具科学性。笔者试通过解剖知识、文字考证及诸医家思想等方面，对“五十九刺”几部分有争议的定穴进行文献探析。
2.1 两手外内侧各三，凡十二痏《灵枢·本输》言：“少商者，手大指端内侧也为井木；
溜于鱼际，鱼际者，手鱼也，为荥[1]”。依马莳文中所说，取手上六经，共计为六井穴，左右手共计十二穴位，与他所选择的鱼际自相矛盾。再者，井穴能通接十二经之大气，有苏醒厥逆，兼有清热、通络止痛活血之功，临床上用于治疗急症或慢性病的急性发作[10]。因此，手太阴经当于手大指内侧少商取穴，而非鱼际。
此外，则是手内外侧穴位划分不一致。马莳认为，商阳应属“手内侧”，张志聪将其分于“手外侧”。《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦……其支者，从腕后直出次指内廉，出其端……大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间[1]”。手太阳经和手阳明经两者互为表里，且“经络之相贯，如环之无端”，故手阳明大肠经应接手太阴肺经而起于大指次指内侧。《灵枢·本输》曰：“大肠上合手阳明，出于商阳，商阳，大指次指之端也，为井金[1]”。《针灸甲乙经》曰：“商阳者……手大指次指内侧，去爪甲角如韭叶。”《铜人腧穴针灸图经》《针灸大成》《神应经》均认为，商阳穴在“手大指次指内侧”，也正与《黄帝内经》中手阳明大肠经的循经路线相吻合，故商阳穴应在食指内侧，即“手内侧”。
综上，“手内侧”若为商阳、少商、少冲、中冲，“手外侧”若为少泽、关冲，如此则与原文“两手外内侧各三”相矛盾。通过对《黄帝内经》中经脉循行路线的研究对比，笔者认为，手内外侧穴位当另有划分。
参考现代腧穴定位和中华人民共和国国家标准GB/T12346-2006《腧穴名称与定位》，其中标准腧穴定位的描述采用标准解剖学体位，即身体保持直立，眼睛平视前方，两足并拢，足尖向前，上肢下垂于躯干两侧，手掌心向前(靠近人体正中线的为内侧，远离人体正中线的为外侧)。然而，笔者认为，在《黄帝内经》中，手部穴位定位应改为手背向上(或向前)，手心向下(或向后)，即尺侧为外侧，桡侧为内侧。如《灵枢·本输》中“肺出于少商，少商者，手大指端内侧也，为井木”“后溪者，在手外侧本节之后，为俞”。两穴对比，则恰好是按此种体位分内外侧，少商在手大指内侧，也即为手内侧，后溪在手外侧。以上表明，古人以具体事物为参照物判断内侧、外侧，与现代解剖学所学的“内尺外桡”正好相反，故“手内外侧”之分，当以手部正中线为界，尺侧为外侧，桡侧为内侧。为分析方便，现将《灵枢经》中穴位分布及经脉循行相关原文录出(见表2)。
表2 《灵枢经》穴位分布及经脉循行
从表2可看出，六个穴位的位置分别是少商在手大拇指桡侧，商阳在手食指桡侧，中冲在手中指桡侧，此三者即位于手内侧；
关冲在手无名指尺侧，少泽在手小指尺侧，少冲在手小指桡侧，此三者即位于手外侧。此结论所列穴位顺序与马莳不谋而合，再者马莳文中有“或外内廉，或侧，各三”，故推测马莳也是按该法理解划分这六个穴位的。故此处的六个穴位当为“手内侧”少商、商阳、中冲；
“手外侧”关冲、少泽、少冲。
2.2 耳前后口下者各一《灵枢·经筋》记载：“手太阳之筋……循颈出走太阳之前，结于耳后完骨[1]”。《灵枢·骨度》曰：“耳后当完骨者广九寸，耳前当耳门者广一尺三寸”。如此可见，《灵枢经》中明显涉及的耳前后两穴应为耳门和完骨。
完骨属于足少阳胆经，《针灸甲乙经》记载其“痎疟，取完骨及风池[11]”“小肠有热，尿赤黄，中脘主之……小便黄赤，完骨主之[11]”“项肿不可以俯仰，颊肿引耳，完骨主之[11]”，指出完骨穴可治疗头身疼痛、颊肿、耳后痛等。《太平圣惠方》载：“完骨二穴，在耳后入发际四分……主风眩项痛，头强寒热[12]”，说明此穴可治头痛、寒热等病。现代临床试验表明，完骨穴具有祛风、清热、宁神的作用[13]，由此可以证实，完骨确实有治疗热病之效。
《针灸甲乙经》载：“耳门，在耳前起肉当耳缺者[11]”“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦[11]”。张介宾在《类经》中注解为：“此支从耳后翳风入耳中，过手太阳之听宫，出走耳前之耳门，过足少阳之客主人[4]”。可见，张介宾也认为耳门于和髎先出耳前，故单从位置而言，耳门穴也合适。《会元针灸学》载：“耳门者，肾气朝耳之所入，三焦之原气和于胆之所出。”现代研究发现，耳门穴可以通调三焦、推动脏腑等组织器官的正常活动，是人体化生动力的关键。针刺耳门可以激发三焦经气流通，调整人体整体机能，有通调气机、疏风清热消肿之功[14]。故笔者推测，耳前后两个穴位可能是耳门、完骨。
2.3 项中一对于“项中一”这一穴位有三种不同的认识，马莳认为是风府，张志聪则认为是督脉的大椎穴，黄元御、张介宾认为是督脉的哑门穴。
马莳认为，前后发际分别为神庭和风府，再加上此处风府穴，二者有所重复，则马莳所列的穴位数应当为五十八穴，而非五十九穴。此外，马莳在注解《素问·气府论》中的“项中央二”中说：“项中央二，谓风府、哑门二穴也，系本经。风府，项后入发际一寸，大筋内宛宛中…… 瘖门，一名哑门，在项风府后一寸，入发际五分，项中央宛宛中”。“宛宛”在《释名·释丘》中云：“中央下曰宛丘。有丘宛宛如偃器也”，有“真切可见貌”之意。可见，在马莳自己看来，哑门应位于项中央[15]，除风府外，马莳在治疗热病时选“项中”这一部位的穴位应该是哑门。
张介宾在《素问·气穴论》中解释“大椎上两旁各一穴”时指出“脊骨之高起曰椎”，以及“项中央一穴”为风府。此外，在《素问·气府论》中的“项中央二穴”亦解释为风府、哑门二穴，故在张介宾的意识中，并未将大椎作为项中央的穴位。
哑门属于督脉，是督脉和阳维之交会脉。《太平圣惠方》记载，哑门可以治疗头风脑痛，失音不能言，舌急不言，项强不能回顾等病[12]，且可配合风府，疏泄邪气。《类经图翼》中有哑门“主治颈项强急不语，诸阳热盛，衄血不止，颈项强折，瘛瘲癫疾，头风疼痛汗不出，寒热风痉[16]”。可见，哑门穴的一个重要的作用为泻热邪，故可用于“五十九刺”中来治疗热病。
综上所述，结合《黄帝内经》前后文语境对照以及中医术数思维可知，“五十九刺”代表的是具体的五十九个穴位。针对马莳个人的理解，结合少商与鱼际的临床主治分析可知，“手内侧各三”中，手太阴肺经的取穴当为少商。此外，通过对解剖体位和《黄帝内经》中穴位分布描述的对比研究可知，《黄帝内经》中手部的内外侧与现代解剖所认定的“内尺外桡”正好相反，故“两手外内侧各三”的六个穴位当为“手内侧”少商、商阳、中冲；
“手外侧”关冲、少泽、少冲。现代临床研究认为，完骨具有清热功效，耳门具有疏风清热消肿之功，哑门可以泻热邪，故这些穴位对于临床热证的治疗具有一定的借鉴意义。
结合马莳、张志聪、黄元御、张介宾对《黄帝内经》的注解，在研究《黄帝内经》相关热病理论和《针灸甲乙经》相关经脉腧穴的认识基础上，得出“五十九刺”具体穴位如下，见表3。
表3 “五十九刺”具体穴位名称与分布
千百年来，《灵枢经》中的针灸治病思维及治疗方法为临床提供了良好的指导意义，备受历代医家重视。但因《黄帝内经》非一人一时之作，且年代久远，故对于其部分模糊的概念有必要重新探讨研究，并在临床加以实践验证，从而促使中医针灸系统逐渐完善，进而更好地服务社会。
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