马 雷 李永生 朱晓伟
（1 天津医科大学肿瘤医院 天津 300060；
2 天津市肿瘤医院空港医院 天津 300308；
3 天津市第三中心医院 天津 300170）
医保支付方式改革是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号），要求开展按疾病诊断相关分组付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。天津市按照国家医保局的统一要求与部署，2021年启动DRG 付费实际运行工作。本文通过探究某三级医疗机构DRG付费的实践情况，形成DRG 付费在医疗机构的实施路径模型，为DRG 付费的推行提供建议。
1.1 研究对象
本研究以天津市某三级医疗机构为研究对象，收集DRG 付费全过程的实践资料，包括相关政策文件、部门职责与分工情况、前期准备情况等内容。
1.2 研究方法
采用Visio 流程建模方法构建DRG 付费的管理模型，明确医院各部门的职责分工。同时采用专家访谈和头脑风暴法，对DRG 付费的关键环节进行流程再造，确定具体实施路径与工作内容。
2.1 DRG 付费准备与推进情况
医院在DRG 付费改革启动前,确定了工作小组、病案质控、数据分析与测算、培训与考核等工作内容与管理路径。主要包含：（1）成立DRG 付费专项领导工作组，对工作内容进行分工，明确各部门的工作职责。（2）制定病案首页提交时限、疾病诊断编码审核质控管理制度、医保结算清单管理规范和审核校验规则，加强对疾病诊断准确性和完整性的书写，规范诊疗行为。（3）实施数据分析与模拟测算，参照模拟运行的权重和费用标准对入组病例进行盈亏分析，对亏损严重病组按照费用类别进行细化分析，查找病组资源消耗高的具体原因。（4）开展医疗机构内部培训，医务人员培训内容以规范与合理诊疗为主，工作小组人员培训内容以院内精细化管理为主。
2.2 医院精细化管理情况
为更好地适应DRG 付费改革，医院从疾病诊断书写、费用管理、合理诊疗、信息化支撑、院内考核等方面，开展精细化管理（见表1）。
表1 DRG 付费下的院内精细化管理措施
3.1 各部门协调与分工模型构建
DRG 付费改革的推进，对医院规范医疗行为提出了更高要求。DRG 付费改革主要涉及诊断完整书写、医疗行为规范、费用结算准确等重点内容。针对重点内容，一方面，医院应明确各部门分工，如医保部门主要负责费用测算、医务部门负责医生诊疗行为监管、病案部门负责病案和编码质控、信息部门负责数据准确传输。另一方面，医院应加强各部门间协调配合，如规范诊疗行为需要医务、护理、药学等部门协调配合。本文根据医院目前的分工协同情况，结合DRG付费改革中存在的问题，构建部门协调与分工模型图（见图1）。
图1 DRG 付费下医疗机构各部门任务分工模型示意图
3.2 建立基于关键要素的DRG实施路径
通过对医院DRG 付费改革实施前的分析， 对比现有项目付费的管理模式， 形成DRG 付费的五个关键要素，即标准统一（standard）、流程再造（process）、质量控制（quality）、信息系统支撑（information）、成本测算（cost），简称“S-P-Q-I-C”。
DRG 付费过程的主要内容包括：（1）标准统一，即实现相关诊疗信息的标准化，包括疾病诊断编码、诊疗和操作编码，以及诊疗数据的标准化。（2）流程再造，即患者出院后结算流程及医疗机构与医保经办部门之间结算流程的再优化和完善。（3）质量控制，即病案首页数据和医保结算清单数据填写内容和逻辑校验的质量控制。（4）信息系统支撑，即贯穿DRG 付费全流程的信息系统改造和功能优化。（5）成本测算，即DRG 付费实施后按疾病诊断组的成本效益分析，包含费用构成分析及相关费率权重测算分析。具体实现路径如图2 所示。
图2 基于关键要素的DRG 付费实施路径图
3.3 DRG 付费关键内容研究
对部门分工与关键环节实施路径进行分析，重新设计DRG 付费的工作内容，涵盖付费政策研究、诊疗行为规范、病案首页/医保结算清单质控、结算数据统计分析、绩效与考核管理、信息化支撑、政策培训与引导等7 个方面(见表2)。
表2 DRG 付费实施主要工作内容
4.1 明确职责与分工，全院协调联动
为保证DRG 付费改革顺利实施，医疗机构应成立DRG 付费工作领导小组，统筹协调DRG 推进中各部门的工作，制定具体实施方案、明确各部门职责，督促各部门及时解决DRG 付费过程中出现的问题。同时，成立专项工作小组，如政策督导组、医疗管理组等，推动DRG 付费具体工作的开展。
4.2 抓住付费关键环节，推进管理流程标准化
医疗机构诊疗行为涉及多方面、流程复杂，应针对关键环节进行流程再造，在不增加医务人员工作量的基础上，建立标准化流程，保证DRG 付费顺利实施。如医保结算清单质控与数据上传，需明确统一的标准化工作流程与步骤。患者出院后，由主管医师填写病历，病案部门根据病历内容对病案首页和疾病编码等内容进行审核质控。系统自动生成医保结算清单，医保部门对结算清单进行再次审核质控，主管医师确认后，医保部门上传结算清单数据。
4.3 加强成本效益管理，合理控制费用增长
医疗机构应加强费用管理意识。医疗机构可根据不同病组的权重及费用，按照目标管理方法，将不同病组尤其是高于实际付费标准20%以上的病组，结合费用比例进行分析，和目标费用进行对照。在考虑成本效益的前提下，优先控制药品和耗材费用，其次是检查和化验费用，对资源消耗指数明显高于目标值的费用进行重点分析，并结合诊疗规范，确定费用管理的内容。
4.4 规范诊疗行为，主动抑制过度医疗
实施DRG 付费后，医院应在保证诊疗质量的前提下，通过规范临床诊疗路径、抑制过度医疗等措施，降低医疗费用。采取合理用药点评、高值耗材使用前审批等措施，减少药品和耗材的过度使用。定点医疗机构应加强信息化建设，制定费用与诊断匹配知识库，对DRG 付费的全流程开展智能化监测与审核。
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