刘莹婷 徐琳 刘霞 王琪 杨慧 黄晨鸣 王冬梅 胡南非 薛亦男
湖南中医药大学临床医学院，湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院） 长沙市 410008
当前，儿科临床实习是理论与实践相结合的重要桥梁，是培养医学生对儿科疾病的临床实践能力以及儿科基本操作的最重要环节，在儿科临床教学中有着举足轻重的地位[1]，但目前儿科医疗资源失衡，且患儿家属防范意识强，增加了临床工作中对儿科实习生的教学难度，临床实践机会越来越少。正因儿科具有实习带教困难、实践性强等特殊性，单一的教学方法已远远不能满足当代医学生的成长需求。以团队为基础的学习（team-based learning,TBL）、案例为基础的学习（case- based learning, CBL）和以问题为中心的学习（（problem-based learning, PBL）融合教学法以培养学生自主学习和提升学习效果为目的，以病例分析为中心环节，采用以问题为中心的教学方式来展开，可能会是儿科临床实习教学的重要突破[2]。本研究采用前瞻性研究方法，通过分析TBL-CBL-PBL融合教学法在儿科实习带教中的应用效果，探索儿科临床实习生教学的新思路和新方法。
一、一般资料
选取 2019年1月至2021年12月在湖南省脑科医院儿科实习的100名学生，男58例，女42例，年龄20～27岁，按照人数均等分配的原则进行分组对比研究。其中50名进入观察组的学生采用TBL-CBLPBL融合教学法，进入对照组的50名学生运用传统模式教学法，确保所有入组学生的教材、教学大纲、授课教师与实习学时等均一致。所有研究对象实习前学习的临床课程均为24个课时，儿科的实习时间均为3天。为了遵循“组间同质、组内异质”的原则，对两组学生的性别、年龄、实习前成绩进行评估。
二、方法
PBL教学法要求学生通过问题当堂解决的方式进行学习，意在培养学生自主学习和创新思维。CBL教学法则是通过真实的临床实例，使学生可以将理论联系实际，为临床实践做好准备。以上两种教学模式仅适合小班授课，而TBL教学法是在团队的基础上采用讨论式教学法，使讨论者可以积极互动，可以弥补 PBL、CBL仅适合小班授课的缺点[3]。
对照组授课教师采用传统教学方法，在学生入科后应用常规的儿科临床医学教材，在常规的课堂环境中，采用以教师为主导按照理论知识与适当临床实践（对具体病例进行查房、讲解、查体、分析临床资料等）相结合的方式安排课程教学内容体系[3]。
观察组具体操作如下：(1)授课教师按照教学要求提前1周准备病例和问题并告知学生，学生以小组为单位，自行查阅文献和书籍，询问病史、进行体格检查，在此过程中授课教师不发表任何意见，待结束后对诊治过程进行推理分析，并公布患儿的诊疗方案；
(2)在学生对病例及疾病有着充分的认识和了解后，进行组间或者组内交流讨论，并最终以小组为单位选出学生代表采用多媒体课件形式报告所学知识及交流讨论情况；
(3)授课教师根据学生组间和组内交流讨论情况，对各小组学习情况进行点评，巩固学习效果。
三、效果评价
(1)测试题：在授课结束后对学生进行理论考核，主要考察儿科基础理论，满分100分。(2)教师评价：主要从儿科基本操作35分、病史采集及查体35分及多媒体课件汇报能力30分等几个方面进行考察，满分 100分。(3)满意度评价：授课教师给每位学生发放无记名调查表，对教学进行满意度调查。主要从授课教师课堂吸引力、课堂气氛以及教学能力等方面进行考察。超过90分为满意，60～89分为一般，0～59分为较差。
四、统计学方法
应用SPSS 23.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，用秩和检验比较，计数资料用频数（%）表示，比较采用检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
一、两组学生一般资料比较
两组学生的性别、年龄、实习前成绩等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组学生一般资料比较（）
表1 两组学生一般资料比较（）
2.066 0.718 0.886 P值 0.154 0.471 0.375组别 例数 性别(例，男/女)年龄(岁)实习前成绩(分)对照组 50 27/23 22.6±1.3 83.6±3.6观察组 50 31/19 22.4±1.2 84.3±2.9 t/images/BZ_42_277_789_318_824.png值
二、考核成绩
为了评价传统教学法和TBL-CBL-PBL融合教学法教学后学生对于儿科基础理论知识点的掌握情况，本次研究根据教学病例设计了一份理论考试试卷，题型包括名词解释、选择题、填空题、简答题和案例分析题，共计100分，在各组学生教学结束后1周进行测试。对于两组学生理论测试成绩的统计分析，观察组理论考核成绩为（85.9±5.6）分，对照组为（80.7±9.2）分，差异具有统计学意义（t=3.453，P＜0.05）。
三、教师评价
针对授课教师的教学效果主要通过儿科基本操作、病史采集及查体、多媒体课件汇报能力几个方面进行考察。结果显示，在儿科基本操作方面、病史采集及查体方面和多媒体课件汇报能力方面，观察组均高于对照组（P均＜0.05），见表2。
表2 两组学生教师评价结果比较（）
表2 两组学生教师评价结果比较（）
组别 例数儿科基本操作病史采集及查体多媒体课件汇报能力 总分对照组 50 28.7±3.1 28.9±1. 8 23.5±2.3 81.1±2.1观察组 50 29.9±2.4 31.2±2.2 25.2±2.4 86.3±1.8 t值 2.769 5.888 3.658 3.881 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
四、问卷调查
为了解两组学生对传统教学法和TBL-CBL-PBL融合教学法的评价，本研究设计了调查问卷，分别从课堂吸引力、课堂气氛以及教学能力等方面对于授课教师的教学进行评价。观察组满意人数27人，明显高于对照组12人，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
儿科作为一门实践与理论并重的临床专业，因临床中患儿家属较为紧张，对年轻医生的不信任、警惕性较高，使得医学生在临床中实践的机会少之又少，且目前我国传统的教学方法是大班教学，通过授课教师填鸭式的教学方法强行将理论知识灌输给学生，虽然通过此种方式可能可以让学生取得较好的理论成绩，但却会导致临床与理论的脱节，学生们在临床中不能较好地发现并处理问题[4]。同时儿科临床工作的强度较大，临床授课教师不能全身心地投入到教学工作中去，在一定程度上也不利于学生理论知识的学习。所以如何应对现状，如何进行教学模式更新，加强学生的综合素质，使他们能够更好地提高临床实践能力，实施正确的教学方法就显得尤为重要。
近几年来，我国对于新型教学模式的探索层出不穷。PBL是以问题为核心，通过提问让学生独立思考，使学生发散思维的同时对于问题的理解更加透彻[5]。近年来，南京医科大学附属第一医院儿科李毓雯等[6]在儿科教学实践中研究发现，PBL教学法结合CBL教学模式在临床儿科学床旁带教中应用效果明显,比传统常规教学方式取得的临床效果更为显著,在临床中存在广泛应用价值,值得推广。张园园等[4]在儿科见习中对于PBL教学模式的实践研究发现，此种教学模式可以充分地调动学生的学习积极性，提高团队协作能力。CBL教学法是在PBL基础上发展而来的一种以具体病例为先导，以学生为主体，以问题为基础的小组讨论式教学方式[7]，学生在通过所学的理论知识分析病例、解决问题的过程中锻炼了查阅资料、发现问题、解决问题的能力，同时模拟了临床环境，使学生对疾病有直观的认识，提高临床实战能力、培养临床思维，对于临床教学十分适用[8]。江苏大学附属医院皮肤科对于CBL模式教学法的研究发现采用CBL教学法的学生与采用传统教学模式的学生比较，学生对授课教师的认可度、学习主动性均较高[9]。TBL是2002年由Michelson教授提出的以团队为基础，通过学生小组讨论、自主学习提高学生的学习效率和综合素质的新型教学模式。TBL教学法采取分组团队合作的学习形式，有利于每个小组成员积极表达自己的观点，参与讨论和研究，共同完成病例学习，还能督促学生提前预习，加深知识的理解，拓展知识面，学会查阅资料，培养独立分析问题的能力。中山大学以及南京医科大学儿科专业均在临床中推广了该教学法，通过临床实践发现TBL教学法不但提高了学生的临床适应能力，而且还有利于教师教学水平的提高[10]。
以上三种教学方法分别以问题、病例及小组讨论学习为核心，突破了传统教学以“教师”为核心的教学模式，完成了“教师”向“学生”的核心转换。现在网络信息平台发展迅速，学生通过网络自行查阅资料，结合临床病例进行小组讨论分析，并采用多媒体方式进行汇报，提高临床思维及临床适应能力，为以后临床工作打下坚实基础。因此，探索TBL-CBL-PBL融合模式教学法是目前医学课程改革的主流[11]。儿科学作为一门理论与实践并重的临床学科，探索TBL-CBL-PBL融合模式教学法对于提高该课程教学质量有着重要的意义。
本课题通过研究TBL-CBL-PBL融合教学法在儿科实习带教中的应用，结果显示，与对照组相比，观察组儿科理论知识考核成绩较高，差异有统计学意义（P＜0.05），充分说明了TBL-CBL-PBL融合教学法可增强学生对基础理论的掌握，提高学生对于儿科理论知识的学习兴趣。在教师评价方面，观察组学生儿科基本操作、病史采集及查体、多媒体课件汇报能力等几个方面得分以及最后总分均高于对照组学生（P＜0.05）。表明在老师的引导下，学生以小组讨论的形式进行学习，可以使学生相互练习、讨论，能够更加熟练以及准确地掌握儿科基本操作、病史采集及查体，同时也加强了与人沟通相处的能力，提高了学生的分析与表达及多媒体操作技术，动态的图片资料使学生对于儿科相关知识有直观的印象，提高学习效率。本研究中学生对教学满意度调查显示，观察组学生满意度明显高于对照组（P＜0.05），表明在临床教学中应用TBL-CBLPBL融合教学法效果较好，丰富了教学模式，提供了充裕的学习资源，改善了师生的互动方式，明显提高教学质量，长期坚持这种教学模式对于培养学生终生学习的能力有重要意义，值得推广。
综上所述，TBL-CBL-PBL融合教学法提升了学生的学习兴趣，亦能够有效地提高临床实践和思维能力，说明TBL-CBL-PBL融合教学法在儿科实习中具有应用价值。但目前关于儿科临床见习教学模式的研究数量有限，且新型教学方法的应用仍处在不断完善的阶段，加之儿科的学科特殊性，以及见习医院及授课教师的差异，需要授课教师不断提高自身内涵建设以及带教技巧，选择适合适宜的教学方法和教学手段，并对教学方法进行不断地探索和创新，以培养高质量的儿科住院医师。
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