刘湉 李庆印
左心室辅助装置（Left Ventricular Assist Device，LVAD）是一种人工血泵，将左心房或左心室血流引入泵体，经泵体驱动血流进入主动脉，完全替代左心泵血功能，使患者恢复循环，同时通过腹部的传动系统与体外控制装置和电池保持连接[1]。LVAD 植入术已成为终末期心力衰竭患者心脏移植等待期以及永久替代治疗的重要手段[2-3]，可使患者术后2 年存活率超过80%[4]，甚至可为患者提供长达14 年的生命支持[1]。国际心脏机械辅助循环注册中心(Interagency Reg istr y for Me chan ical ly Assisted Circulatory Support，INTERMACS)调查显示，2006 年至2017 年间，共19 206 例成人心力衰竭患者植入LVAD[5]。LVAD 植入可改善心力衰竭患者心排血量以及交感神经功能，从而提高其心肺功能和生活质量，但与健康人群相比仍处于限制水平[4，6-7]。研究表明，运动康复作为心脏康复的核心，有助于提高LVAD 植入术后患者的峰值摄氧量（VO2peak）、6 分钟步行试 验（6 Minute Walking Test，6MWT）步行距离、肌力、功能独立性（Functional Independence Measure，FIM）和生活质量，安全、可行[8-12]。特别是对伴有肥胖的患者实施运动康复，可适度减轻其体质量，减低心脏负荷，有助于维持LVAD 流量[13-14]。欧洲心脏病学会心力衰竭协会[15]和德国心血管疾病预防和康复学会[16]分别于2019年、2021 年总结并更新了LVAD 植入术后运动康复的建议，明确指出LVAD 植入术后患者由于病情较重、设备管理复杂，需要特异性运动康复策略，并应视为患者护理计划中的重要组成部分，但目前临床上尚缺乏针对该类患者的特异性运动康复策略和相关护理方案。我国该领域发展水平较国外滞后，尚停留于术后护理及康复个案研究阶段。本文对LVAD 植入术后患者运动康复多学科管理团队、运动康复时间及频率、运动康复过程及护理要点进行综述，以期为国内相关领域研究提供参考。
欧洲心脏病学会心力衰竭协会[15]和德国心血管疾病预防和康复学会[16]发布的最新建议内容包括LVAD 植入术后运动康复适应证、专业人员和设备要求、术后患者特异性需求、运动康复过程、运动强度控制、健康教育等方面。最新建议指出，目前尚无证据支持LVAD植入术后患者的自主运动康复，尤其在I 期运动康复阶段建议由多学科团队全程监督。同时特别强调了护士作为多学科团队成员，在I 期运动康复早期活动阶段的临床监护中发挥关键作用。临床上，LVAD植入术后患者运动康复多学科团队多由医生、物理治疗师、呼吸治疗师、LVAD 装置专家、护士（心脏康复专科护士）组成，团队核心常为物理治疗师，负责设计康复计划并主导实施，护士主要负责运动过程中的临床监测、并发症预防、LVAD 设备管理、培训及宣教等工作[6，8，16-20]。
国内外研究显示，LVAD 植入术后3 天内在ICU 时即可开始进行I 期运动康复[19，21-24]，最早于术后患者清醒且血流动力学稳定后即刻开始[21，23]。当患者由病房转入康复科或出院后转入心脏康复中心时，即开始II 期运动康复。总体来看，运动康复开始时间点为术后2 周至6.6 个月不等[12，25]，其中常见于术后20～40 天 开始[7-8，18，26-32]；
对于左心室射血分数≤30%且症状影响日常生活活动，或年龄≥65 岁的患者，平均术后4 个月时开始运动康复[33]。德国明确规定标准心脏康复周期为3 周，LVAD 植入术后患者心脏康复周期可延长至5 周，但尚未明确规定运动康复占比[7]。现有研究表明，LVAD 植入术后患者运动康复周期为2 周至8 个月不等[12，34]，多为2～5 周[7-8，17-18，26-28，30-32]。运 动康复总次数通常为12～36 次[34-35]，每次时长20～90 min[26，32，34，36]；
频率为2～7 次/周[27，34]，多为3～5 次/周或15 h/周[8，18，36]。
现阶段研究表明，护士主要在LVAD 植入术后患者I 期运动康复和II 期运动康复中发挥重要作用。I 期运动康复可进一步分为ICU 内早期活动和病房内运动康复，其中ICU内早期活动主要包括呼吸训练及过渡运动；
转入病房后，继续进行呼吸训练并开始运动训练以及LVAD管理相关培训[32]。患者出院后多在康复中心进行II 期运动康复，逐渐增加运动训练强度，进一步提高躯体功能[32]。
3.1 I 期运动康复
3.1.1 ICU 内早期活动及护理
此阶段属于术后急性期，通常指术后10～15 天内[23，32]。早期活动是LVAD 植入术后患者开始运动康复的第一步[15，37]。当患者脱机、足够清醒、经医生或物理治疗师评估血流动力学稳定后可于术后48 h 内开始早期活动[19，23]。张茜等[38]的研究中，患者术后拔除气管插管6 h后即开始早期活动。欧洲心脏病学会建议患者在开始早期活动前应具备携带和管理LVAD 设备的能力并签署LVAD 清单，故一般术后7～10 天开始早期活动[15，37]。早期活动的目的是预防肺炎、血栓、关节挛缩等并发症的发生，使患者初步适应术后运动康 复[16，23，32]，同时也是排除后续运动训练禁忌证的重要阶段[15，37]。早期活动并非标准康复内容，尚缺乏标准化早期活动模式的报道，但多由呼吸训练和运动康复两部分组成[23]。呼吸训练为早期活动的第一步，通常于术后第1 天患者停止镇静、清醒且能合作时即可开始[15，23，32]。第二步进入运动康复——过渡训练，即由床边静坐逐渐过渡至下床、病房内行走、走廊行走、上下楼梯[13，19]。张茜等[38]将过渡训练分为3 个阶段：第1 阶段，患者在拔除气管插管6 h 后尝试斜坡卧位和左右翻身训练，逐渐过渡到床上坐起，之后开始握力、蹬脚踏车等肌肉力量训练；
第2 阶段，患者肌肉力量达到4 级后，可从床上坐起过渡到床旁站立，借助人工或器械辅助进行原地踏步；
第3 阶段，患者从手推车辅助行走开始，逐渐过渡到独立行走。早期活动的周期取决于患者病情、并发症、LVAD 设备参数等，欧洲心脏病学会建议早期活动最长不超过6 周[15]。早期活动的强度建议 维 持Borg 评 分≤13 分[19]；
也可将强度维持在50%～70%峰值心率、平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）70～95 mmHg[19]（1 mmHg=0.133 kPa）；
还可通过呼吸频率来控制活动强度，维持在可正常交谈的程度[15]。欧洲心脏病学会建议能够完成早期活动且活动过程中临床症状及血流动力学保持稳定的患者可进行后续运动训练[15]。
由于在早期活动阶段患者处于术后急性期、无法自主管理LVAD设备，需要医护人员全程监督，护士尤其在管理LVAD 设备、监测临床参数、识别并发症中发挥重要作用[6，8，15，18，23，32]。
3.1.1.1 LVAD 参数及安全管理
运动康复过程中通常不会调整LVAD 参数[32，39]，因此护士需要在患者活动过程中维持LVAD 参数不变、功能稳定，包括维持流量＞3 L/min、无血栓事件、无设备报警等。当出现LVAD 流量减少、泵速增加、工作瓦数增加、抽吸事件或其他异常情况时，应立即停止活动并告知医生，必要时协助进一步检查[6，15-16，19，23，40]。德国心脏康复指南建议定期通过超声心动图检查对LVAD 进行特异性评估，以便能快速检测出LVAD 功能障碍[41]。运动过程中，护士还应保证泵及缆线的安全。患者在床上或下床活动时可用免缝式导管固定装置固定泵缆线，固定位置以保证泵缆线出口处伤口及周围皮肤不受牵拉和稳固为原则[13]。
3.1.1.2 MAP 监测
通常LVAD 连续泵血会导致患者血压降低，因此临床上常监测MAP，可通过手动血压袖带监测听柯氏音，或使用多普勒超声监测[17]。由于LVAD 提供的最大输出量有限、患者心脏功能本身较差、外周血管阻力自主调节能力不足、泵速过高或心律失常导致左心室充盈不足等原因，患者运动过程中易出现低血压[23，32，42]；
而高血压可能影响LVAD 泵血能力[23]。因此护士需要在活动过程中严密监测MAP，建议使用多普勒血压监测仪提高监测准确性[23]。通常建议将MAP 维持在70～90 mmHg，当MAP 超过正常范围时应立即停止活动并告知医生，必要时请LVAD 专家会诊[6，23，40，42]。
3.1.1.3 心电监护
在ICU 早期活动阶段，护士需要对患者实施持续、全程的心电监护[19，32]。活动过程维持心率不超过120 次/min[15]，同时警惕心电图改变。①LVAD 植入术后患者室性心律失常发生风险较高，多由左心室流出道的动态变化、电解质失衡、药物治疗、缺血或受伤导致[6]。而由于LVAD 装置提供的循环流量通常能够满足基本活动需求且大部分患者已植入埋藏式心律转复除颤器(Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD)，室性心律失常对LVAD 植入术后患者血流动力学的影响程度多为中度及以下，故通常不将其作为紧急事件[15，32]。当怀疑患者出现室性心律失常时，首先应停止运动并进行心电图检查，待患者心律失常在休息状态下能得到控制时，可在心电监护下继续进行运动康复[15]。若室性心律失常持续时间过长，可能对右心室功能造成损害、引起LVAD 功能障碍或严重降低患者运动康复的耐受性，此时应考虑进一步处理，包括遵医嘱调整利尿剂使用、调整LVAD 装置参数、改变运动姿势，必要时给予抗心律失常药物[15]。目前关于LVAD 植入术后运动康复过程中室性心律失常管理的证据有限，需要进一步研究。②当室性心律失常无法由ICD 转复而严重影响血流动力学或发生心脏骤停时，患者可能出现晕厥，此时应迅速检查LVAD 装置运行情况，包括电池、控制器和电缆之间的连接，排除故障后可行直流电击除颤。须避免或谨慎选择胸外按压，以免导致泵移位，诱发大出血[15，32]。应注意的是，仅数分钟的泵血液停滞即可导致血凝块形成，重新启动时易发生栓塞；
且停泵还可能出现逆流现象，因此当发生室颤/心脏骤停时，切记不可关闭血泵或将经皮导线与控制器断开。③房颤的发生可能导致房室同步性丧失和心室充盈受损，加重患者心衰症状，必要时考虑电复律[15]。此外还需要警惕新发持续性室上性心律失常的发生[15]。
3.1.1.4 循环容量监测
由于患者在LVAD 植入术后需要限盐限水，使得容量不足的风险增加。容量不足可能导致LVAD 流量不足、前负荷降低，进而影响泵功能，导致低血压[32]。特别是患者过渡至站立位活动后，即使轻微容量不足也可能降低左心室的舒张内径，引起抽吸事件，进而引起心律失常[32]。因此护士需要注意维持患者的最佳循环容量，每日监测体质量和尿量[15，42]，同时警惕有无症状性低血压[6]以及外周灌注不足的症状及体征[23]。
3.1.1.5 其他
术后早期活动阶段还应注意伤口护理，特别是传动系为最常见的感染部位，出口位置应每日更换敷料，可使用腹部粘合剂、纱布和胶带固定[6]。当出现传动系感染、耐药菌感染或出血时，应停止早期活动，并遵医嘱进一步处理[6，15-16，19，23]。此外，国内部分护士负责在过渡训练前评估患者疼痛耐受性，必要时遵医嘱使用神经肌肉阻滞剂[38]。
3.1.2 病房内运动康复及护理
从患者转至病房到出院前进行运动训练，通常为术后10～35 天[32]。此阶段康复的主要目的是减少活动相关功能损伤、预防跌倒、提高日常活动的自主性，重点是在过渡训练的基础上开始进行运动训练。到出院前，患者应能够独立行走、上下楼梯[32]。
此阶段的护理重点为促进患者及家属适应LVAD 设备、运动过程中的自我监护、LVAD 设备管理的宣教及培训，使其具备良好的日常生活能力以及LVAD 相关知识，保证居家自我照护的有效性[23]。护士可组织患者以小组形式进行运动训练，5～30 min/次，促进患者更快适应他人对设备的反应[23，32]。护士需要重点提高患者及家属参与运动康复自我监护及泵管理的自主性，鼓励患者在运动期间和运动后自行规律补充液体，以补偿出汗量，保持泵流量，避免血容量降低和低血压，并告知患者及家属正常的泵流量，鼓励参与自我监护[15，32]。宣教及培训也是此阶段的重点工作，包括设备警报处理、传动系管理、电池更换、穿脱设备、转移过程中设备管理等方面的培训[23，32]，同时告知患者及家属外出时须携带备用控制器及电池、防止设备坠落等[6，8，17]。
3.2 II 期运动康复
II 期运动康复通常于术后30～35 天开始[23，37，43]，国外93%的 患者在心脏康复中心进行II 期运动康复[34]，其他场所还包括院内康复科、康复门诊等。康复重点为逐渐增加运动训练强度，主要包括有氧运动、抗阻运动、平衡及柔韧性训练3 种形式。每次运动训练都以热身阶段开始，以冷却阶段结束[15]。
3.2.1 有氧运动及护理
有氧运动为LVAD 植入术后最主要的运动康复形式[12]。研究表明，LVAD 植入术后康复最常见的有氧运动为骑自行车、使用跑步机跑步、步行，其次为爬楼梯[44]。有氧运动周期通常为5 周[39]。中等强度持续训练是目前最常用于LVAD患者的有氧运动模式[39]，首次运动持续时间通常＞5 min，逐渐增加至≥30 min[16，35，40]。间歇运动模式也常被用于LVAD 植入术后康 复[11，27，39-40]。最常见为1-2 方案，即短高强度运动阶段（20～30 s）与长低强度恢复阶段（40～60 s）交替2～3 次，低强度一般设定为40%～50%心肺运动试验峰值功率，高强度为75%～85%峰值功率[16，40]。有氧运动还可以小组形式进行，如按步行距离和持续时间不同，由低至高将患者分为5 个不同强度的小组，当患者耐受当下强度时转至更高强度的小组[28]。对于虚弱或多病共存的患者，可选择使用电动运动机训练，为后续常规有氧运动训练做准备[40]。临床上有多种方法控制训练强度。国内多通过目标心率法调整运动训练强度[13]。而国外研究者认为植入LVAD 设备后，患者的脉搏常难以监测，故常规通过心率控制运动强度的方法难以实施[16，45]。鉴于此，Borg 量表成为公认的替代方法[16]，初始强度维持Borg 评分≤13 分，逐渐增加至Borg 评 分≤15 分[16，35，40]。国 外研究指出，还可通过无氧阈控制运动强度[15，16，32]，如维持80%～100%无氧阈[35]。临床上常见监测指标还包括储备VO2peak、6MWT 距离、呼吸频率[35，40]等，当患者VO2peak大于15 mL/(kg·min)或6MWT 距离大于300 m 时可增加训练强度[12，15，42]。
此阶段运动康复形式更加丰富，护理重点为保证患者在使用自行车、跑步机等器械康复过程中的安全性和舒适性。
3.2.1.1 泵安全管理
通常LVAD 装置传动系缆线长度较短，当设备坠落或患者跌倒时传动系可能卡在运动设备上，如自行车、跑步机把手等，导致LVAD 外部电源断开[15]。因此有氧训练过程中，LVAD 装置必须安全、稳定地放置，保证传动系无张力。患者运动训练期间应始终佩戴传动系稳定袋（放置电池和控制器），如腰袋，以提高活动自由度和安全度[15-16]。部分LVAD 装置在缆线和外部控制器之间使用了弹簧线延长件，总长度可达2 m。此时应指导患者避免手携稳定袋，以免电缆摆动，尤其是在自行车训练过程中电缆摆动易导致其卡嵌在踏板处，造成意外断开[32]。运动过程中，应始终将监护仪、控制器和电池放置在患者及医护人员视线可及处，且不应妨碍应急处理[15]。此外，携带LVAD 的患者身体的稳定性受设备重量、大小和位置的影响，LVAD 设备总重2.0～2.5 kg[32]且携带位置难以保持对称，影响患者维持平衡及步态，可能增加跌倒风险[32]，但目前文献中少有关于此类跌倒事件的报道。
3.2.1.2 舒适度管理
长期携带LVAD 设备的患者通常需要适应新的身体平衡及调整步态，此时使用腕包或单肩包可能限制活动、不利于重量平衡，降低舒适度，故不推荐使用。一般建议使用双肩包携带控制器和电池，各式LVAD 背心的使用也可提高携带舒适度[15，32]。此外在自行车训练时，可在患者背部放置软垫支撑，有助于运动执行，同时可使设备放置更加舒适、安全[19]。
3.2.2 抗阻运动及护理
抗阻运动一般在有氧运动阶段后开始，如在有氧运动第5 周时加入抗阻运动[35-36]。重点为借助弹力带、哑铃等器械进行下肢肌肉耐力训练，包括腿举、伸、屈、外展、内收5 个动作[21，23，28]。举重训练机能 够限制活动的强度和幅度，从而避免不恰当的活动以及传动系上不必要压力的危险，推荐用于LVAD 植入术后抗阻运动[40]。建议LVAD 植入术后患者进行低至中等强度的抗阻训练[40]。欧洲心脏病学会建议根据1次举起的最大重量（One Repetition Maximum，1RM）确定训练强度，重复12～15 次为1 组[15]。临床上，抗阻训练强度常控制在50%～75%1 RM[32，36]，周期多为6～8 周[35，44]，2～3 组/次[7，21，27-28，32]，3 次/周。抗阻训练同样应将Borg 评分控制在≤15 分的范围[21，40]。
此阶段康复通常借助多种器械，涉及多个身体部位的运动，护理重点为监督患者避免进行增加伤口或LVAD 设备张力的活动。应避免接触性及竞技性活动、划船机、交叉训练等可能导致泵不受控制或增加损伤风险的活动[15，23，40]；
避免腹部或背部抗阻训练、弯腰、双手负重举过头顶、提膝等可能增加腹部肌肉张力，导致传动系损伤的活动[15，23，38，40]。对于胸骨正中切口患者，还须限制单臂上举、负重等活动[19]。
3.2.3 平衡、柔韧性训练及护理
由于患者需要携带LVAD 设备，平衡及柔韧性训练有助于患者适应额外负荷[19]，常见训练形式为健美操训练[16，28]。翟忠昌等[13]指导患者在无医护人员在场时进行无危险的自由练习，包括深呼吸、高抬腿、散步、蹲下起立等简单操作，提高患者自身的平衡性和协调性。此阶段患者运动康复更具自主性，护士应重点告知患者在自主训练中需要避免的动作。如避免过度出汗及脱水、过度肌肉疲劳、突然改变体位（尤其是从卧位到直立位），防止静脉回流减少以及对LVAD 功能的不良影响[15，46]；
避免过度拉伸或压缩躯干，防止胸骨伤口、传动系和泵受损。
3.2.4 上肢运动康复
此外，目前对于LVAD 植入术后上肢运动康复的建议尚未统一，大部分研究者认为上肢运动应适当延后以预防胸骨损伤[23]。Compostella 等[32]认为上肢训练应至少推迟至术后6～8 周。德国心血管疾病预防和康复学会建议术后3 个月内谨慎选择上肢训练[16]。而Katijjahbe 等[47]的研究表明，双臂同时活动是安全可行的。今后需要进一步探究LVAD 植入术后患者开始上肢运动康复的最佳时机，并制定相关护理方案。
运动康复已被证明对改善LVAD植入术后患者心肺功能和生活质量有积极作用。研究表明，与其他心脏疾病患者相似，LVAD 植入术后患者同样有运动康复需求[7]。然而LVAD 植入术后患者与冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换术等其他心脏手术术后患者之间存在差异，LVAD植入术后患者术前一般情况更复杂、在运动康复同时需要对LVAD 设备进行管理[19]，因此有必要制定特异性运动康复方案。目前国际上尚缺乏相关指南，但欧洲心脏病学会心力衰竭协会、德国心血管疾病预防和康复学会近期总结并更新了LVAD植入术后运动康复的建议[15-16]；
加拿大[34]、日本[44]等国家也已开始相关循证研究；
美国已有研究探讨脑卒中[17]和衰弱[33]等特殊LVAD植入术后患者的运动康复方案。对于护士在LVAD 植入术后患者运动康复中的作用，多体现在临床监测、并发症预防、LVAD 设备参数及安全性管理、培训及宣教等工作，较少参与康复方案制定、运动强度管理。但护士作为患者运动康复过程中最密切的监护者，未来在强化掌握Borg 量表、VO2peak、1 RM 等评估指标的条件下，可能参与到方案制定及强度管理过程中，以充分发挥护士的潜在作用。此外国外有研究者提出，日常生活活动能力（Barthel指数）也可作为调整LVAD 植入术后运动康复方案的参考指标[1，16]，而临床上Barthel 指数通常由护士评估，进一步提示护士在运动康复中的潜在作用。我国LVAD 术后运动康复目前仍处于探索阶段，尚缺乏有针对性的康复方案，也罕有相关护理研究。未来可参考国外最新建议及研究，在心力衰竭既定康复方案的基础上建立LVAD 植入术后运动康复计划[21，32]，并进一步制定运动康复护理方案。