唐雪敏， 曹 鹏， 刘晓亮， 陈 欣， 陈 宇， 谢金波
(1. 芜湖市第一人民医院肾内科，安徽 芜湖 241000；
2. 芜湖市第一人民医院中医科，安徽 芜湖 241000；
3. 同济大学医学院，上海 200092)
1.1 一般资料
1.2 诊断标准
1.3 入组标准
1.4 倾向性评分匹配
为了减少回顾性研究所带来的选择偏倚，采用SPSS 24.0软件的倾向性评分匹配(propensity scores matching, PSM)功能，将相关的协变量包括年龄、性别、BMI、原发病种分布、红细胞数、血红蛋白、血清白蛋白等纳入Logistic回归模型，计算得到相应的倾向性评分，然后采用最邻近匹配法对两组患者进行1∶1匹配，最终每组各纳入49例。
1.5 治疗方法
1.6 观察指标
1.6.1 实验室指标 两组患者在治疗开始前及疗程结束后，分别抽取空腹静脉血送检血常规、及血生化，测定红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)及血尿酸(UA)水平。按简化MDRD方程计算估计肾小球滤过率(eGFR)：
eGFR=186×(SCr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)。
1.6.2 疗效判定 遵循慢性肾衰竭疗效判定标准为依据。分值记录标准如下：
0分为无症状；
1分为偶有症状，但不对日常生活、工作构成影响；
2分为症状较常见，对日常生活和工作有一定影响；
3分为较重症状，对日常生活、工作构成严重影响。疗效分四个档次，分别为：
显效：
症状积分下降超过60%，SCr下降超过20%；
有效：
症状积分下降超过30%，SCr下降超过10%；
稳定：
症状有改善但积分下降不足30%，SCr无变化或下降低于10%；
无效：
症状无变化。总有效率=(显效+有效+稳定)例数/总例数×100%[9]。
1.6.3 生命质量评估 采用简化健康相关生命质量SF-12量表(the 12-item short form health survey， SF-12)，该量表利用12个条目包括8个维度来评价健康相关生命质量，包括总体健康(1个条目)、生理机能(2个条目)、生理职能(2个条目)、躯体疼痛(1个条目)、活力(1个条目)、社会功能(1个条目)、情感职能(2个条目)和心理健康(2个条目)，参照公式将量表各维度分数转化为标准化得分，整体得分越高者，提示其生活质量越好。该量表具条目简单、短小、易懂、操作用时少的优点，患者治疗前及疗程结束后分别仅需5 min内即可完成调查问卷。
1.7 统计方法
2.1 两组患者倾向性匹配情况
经倾向性评分1∶1匹配后，观察组和对照组各纳入49例，两组患者治疗前基线资料无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 倾向性匹配后两组患者基线资料比较
2.2 实验室指标
治疗前，两组患者血RBC、WBC、PLT、Hb、ALB、SCr、BUN、UA及eGFR水平差异无统计学意义(P>0.05)；
与治疗前相比，治疗后两组患者血清SCr、BUN及UA均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组以上各项指标改善均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
但两组患者血RBC、WBC、PLT、Hb、ALB及eGFR水平治疗后均无改善，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者治疗前后实验室指标比较
2.3 疗效评价
治疗后，观察组患者总体有效率(93.33%)高于对照组(71.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者治疗效果比较
2.4 生命质量评价
治疗前，两组患者健康相关生命质量评分各维度指标均无统计学差异(P>0.05)；
治疗后，观察组患者健康相关生命质量评分各维度指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者健康相关生命质量评分比较
2.5 不良反应监测
观察组患者在治疗期间未记录到有灌肠操作所引起的腹膜炎、肠穿孔、顽固腹泻、血钾异常升高等不良反应。
借助临床研究，越来越多的中药制剂被证明在改善CKD临床症状，延缓CKD进程上有一定效果[12]，但口服中药制剂对肝肾功能的负面影响同样不能忽略。因此中药灌肠在CKD治疗上的尝试逐渐进入人们视线[5,9]。中药保留灌肠在我国由来已久，汉代的《伤寒杂病论》书中记载了蜜煎、猪胆汁导法进行灌肠，是中药灌肠的最早原型[13]。中药灌肠利用结肠黏膜的血流丰富、表面积大、半渗透性等特点，将中药水剂经肛门灌入，借助肠黏膜吸收入血，使药物避开口服相关的“首关消除效应”，增加血药浓度却又能减轻口服途径对肝肾功能的影响。尤为重要的是，肠道黏膜毛细血管在药液的作用下充分扩张，增加了尿素氮等代谢废物的通透性，使其更好地通过肠道排出，这是中药灌肠能用于CKD治疗的理论基础[14]。
中西医结合在CKD治疗中已被广泛证明优于单纯西医手段[15]。本研究用于灌肠的中药配方主要为大黄、黄芪、丹参、槐花、煅牡蛎等五味。大黄可泻下解毒，破积消瘀，研究发现大黄可调节特定信号转导途径，逆转肾小管上皮细胞间充质转化，可抗肾脏纤维化[16]。黄芪固卫元气，健脾利尿，现代药理研究其可通过抑制肾小球系膜细胞特定信号转导通路来延缓肾小球硬化，增加肾脏有效灌注，提升GFR[17-18]。丹参活血祛瘀，清心安神，据报道可减少肾小球细胞外基质积聚，减少肾脏凋亡，发挥对肾功能的保护作用，延缓肾损害进展[19]。槐花清热泻火、平肝凉血，现代药理研究发现槐花提取物可抑制前列腺素脱氢酶活性，增强利尿效果，改善CKD水代谢紊乱引起的水肿、少尿等症状[20]。煅牡蛎养阴泻火，吸附收敛，有助于提升灌肠汤剂渗透压，使有效成分能更好地为肠黏膜吸收[7]。
临床实践中，前瞻性随机对照研究较难，因此回顾性分析和良好的匹配用以减少统计学偏倚是较为理想的研究选择[21-22]。患者年龄、性别、贫血状况、营养状况等可能对治疗效果产生较大影响，故选择相关指标进行倾向性评分匹配，以有效消除偏倚，最终结果显示：
两组患者血RBC、WBC、PLT、Hb、ALB治疗前后均无明显改善，但辅助使用中药保留观察的患者血清SCr、BUN及UA改善更显著。而以上述毒素为代表的众多代谢废物在体内的堆积是造成CKD患者以消化道症状为主的尿毒症临床表现的重要不利因素，改善后能减轻患者临床症状，提高生活质量。
评价治疗前后肾功能状况，除本研究中所采用常规的生化指标外，GFR是重要的参考指标之一。但对肾功能不全的患者直接检测GFR变得尤为困难。本文采用的简化MDRD公式，根据实验室可测指标，粗略推算出患者GFR被证明是行之有效的办法，马宏星等[23]通过对比发现，在GFR<60 mL/(min·1.73 m2)时简化MDRD公式推算法较为合适。遗憾的是，本研究发现加用中药灌肠治疗后，患者eGFR并未得到有效改善，这一点与既有研究结论[13]并不完全一致。