胡珊， 刘国栋
开胸手术包括剖胸探查、胸腔镜手术、食管及肺部手术等。开胸术后，由于切口疼痛、麻醉及手术创伤等严重影响患者术后肺功能的恢复[1-2]，且易引起并发症，术后肺不张便是其一，其发生率高达60%[3]。故开胸术后积极预防肺不张具有重要意义，我院进行了积极探索，现报道如下。
1.1 一般资料 将我院2017年1月1日至2021年9月20日收治的380例开胸手术患者作为研究对象，无手术禁忌证且知情同意参加者均可纳入，有远处转移及局部严重侵犯、胸腹部联合伤者除外。采用随机数字表法分为试验组(193例)和对照组(187例)。其中，试验组男96例、女97例，年龄22～71岁、平均年龄(42.3±2.8)岁，手术方式：肺部手术83例、纵隔胸腺手术53例、食管手术45 例、外伤剖胸探查手术12例；
对照组男93例、女94例，年龄21～70岁、平均年龄(42.4±2.7)岁，手术方式：肺部手术81例、纵隔胸腺手术52例、食管手术43 例、外伤剖胸探查手术11例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)。
1.2 方法 试验组患者术前以书面形式告知，于患者知情同意并签字后行术后早期密集拍背、深呼吸咳嗽及体位引流，对照组行常规护理操作。两组拍背、深呼吸咳嗽及体位引流具体操作方法相同：①拍背：患者侧卧位，先拍上侧背部。医务人员五指并拢并略微屈曲，手掌握成杯状，以手腕的力量叩击背部，利用空腔的震动作用于患者体表，进而传递至胸腔内，使形成的痰凝块脱落而易于排出。顺序为从下胸部往上胸部，由外向内快速有节奏进行，一侧完成后，翻身拍另外一侧，每侧2～3 min，共5 min。②深呼吸咳嗽：护士在拍背完成后告知患者配合做深呼吸咳嗽，如果患者能够耐受，可协助其于端坐位，这样利于分泌物的排出。患者可一手按住伤口，开始深呼吸数次然后咳嗽，同时护士也可以按压胸骨上窝刺激患者咳嗽。③体位引流：将床头抬高30°～45°，在重力的作用下膈肌下降至正常位置[4]，使胸腔扩大、肺活量增加，利于通气及肺功能的改善，减少坠积性肺炎的发生，同时也能减轻伤口的张力，减轻局部疼痛感。由于体位的改变，胸腔积液更易从胸腔闭式引流管内流出，减轻了肺部受压。
两组不同的是开始时间和频率、频次。通常患者麻醉后完全清醒及生命体征稳定需要6 h。对照组患者常规的拍背、深呼吸咳嗽及体位引流一般在麻醉撤离后24 h，也就是在术后第一天进行，护理人员会对患者行拍背3～4次/天、深呼吸咳嗽1次/6～8 h；
试验组患者早期拍背、深呼吸咳嗽及体位引流定义在麻醉撤离后6 h(即开始时间提前)，密集拍背、深呼吸咳嗽则是1次/h(即频率、频次增加)。两组为了保证患者充足睡眠，无特殊情况，晚8点至次晨6点均不进行该护理操作。
1.3 观察指标 两组患者出现肺不张情况的比较：使用我院64排螺旋CT机行胸部平扫进行术后肺不张的确诊，两组均由影像科相同人员操作及发报告。CT片中只要出现肺不张的表现，无论病灶大小，均视为肺不张。
术后试验组肺不张发生率低于对照组(10.88%vs.22.46%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者出现肺不张情况的对比[n(%)]
术后肺不张原因较多，根据相关研究报道[5]，按占比从多到少依次为呼吸道受阻(46.67%)、肺部受压(33.33%)、气管插管(13.33%)、术后受伤及其他原因(6.67%)。其中呼吸道受阻，主要是因为气道内分泌物容易形成痰凝块，阻塞呼吸道[6]。而肺部受压，则主要是胸腔积液造成。因此，呼吸道管理是最受关注的护理问题，而术后防止气道内痰凝块形成及排痰是防治肺不张的关键。
本研究结果显示，早期密集拍背、深呼吸咳嗽及体位引流在开胸术后肺不张患者中效果明显。综合分析，可能有以下原因：①早期密集拍背，能使黏附在气道上的分泌物松动脱落，易于排出。术前一般使用阿托品来抑制呼吸道分泌，而其作用时间一般为4～6 h[7]，经过手术时间及术后6 h的恢复，阿托品无抑制气道分泌物作用，此时气道分泌物明显增多，早期密集拍背确实能够避免气道分泌物堆积造成的气道堵塞，最终避免肺不张的形成。②早期密集深呼吸咳嗽，能够使分泌物及时排出，避免堵塞气道而引起肺不张。深呼吸包括缩唇呼吸运动、随意呵欠运动和腹式呼吸。深呼吸咳嗽是一套对恢复肺功能有效的护理方案，促进肺换气和通气功能的恢复，增加气体互换量。深呼吸咳嗽能改善肺部功能，促进术后功能恢复并促进胸腔积液排出和余肺膨胀[8]。早期密集深呼吸咳嗽，能够较早地促进肺功能的恢复及小范围萎陷肺的复张，避免后期严重的并发症。③体位引流主要是采用物理的方法，促进气道内分泌物和胸腔积液的排出，从而达到避免肺不张的作用，其操作简单且实用，效果良好。
然而，早期密集的拍背、深呼吸咳嗽及体位引流也存在一些问题，比如频繁的操作使患者感到厌烦、不配合，还有在实施过程中易加剧患者切口的疼痛等。为避免开胸术后肺不张，还应注意以下几点：①胸腔闭式引流管不能长时间留置，因为随着时间的延长，导管对机体产生的刺激更明显，导致胸部活动减少，分泌物坠积。②有效的镇痛能够使患者呼吸顺畅，深呼吸咳嗽无影响，肺通气充足，肺复张及时。③气道切开的患者，水分丢失较多，容易引起分泌物黏稠，排出困难。④年老体弱者，需要加强营养及护理。
总之，开胸术后早期行密集的拍背、深呼吸咳嗽及体位引流，能够促进患者肺功能尽早恢复，是避免肺不张的重要方法，只要患者能够耐受即可使用。
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