刘 艺，赵 芮，陈秋朴，李兆福，2*
(1.云南中医药大学 第一临床医学院，云南 昆明 650000；
2.云南中医药大学第一附属医院 风湿科，云南 昆明 650000)
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是以对称性、侵蚀性多关节炎为主要临床表现的慢性、高致残性、系统性疾病，常伴有免疫功能紊乱、机体内外环境失调，严重影响患者工作和生活。现将运用麻黄桂枝各半汤治疗RA合并湿疹的经验介绍如下，以供同道参考。
RA属中医“尪痹”范畴，《类证治裁·痹症》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，外而成痹”，认为痹病发病以内外病因兼杂为患，卫外失固、营卫不和是其发病的内部因素；
反复劳损，感受风、寒、湿、热之邪是致病的重要外因；
阳气亏虚是其发病的重要原因。该病病程长、病情复杂，以风、湿二邪为最，蛰伏机体、缠绵难愈，当风邪外侵，腠理闭塞，湿毒流滞于皮肤、肌腠及关节间隙中，则不通则痛。因此，以小汗之法祛除表邪，恢复肌肤通透功能，使湿毒随汗外泄而愈。故治疗当以扶正祛邪为要，贯彻固护卫外、协调营卫为原则。中医学认为湿疹发病多因外邪内疾所致，内因脏腑损伤，致疾患所生；
外受风、湿、热等邪相兼而致病，其中以湿邪为首，湿为阴邪，常阻滞气机，损伤阳气。发病以剧烈瘙痒、多形性皮损、缠绵难愈为特点。《圣济总录纂要·风瘙痒》载：“风瘙痒者，表虚卫气不足，风邪乘之，血脉留滞，中外鼓作，变而生热，热即瘙痒，久不瘥，淫邪散溢，搔之则成疮”，认为湿疹发痒与卫外失固、营卫不和、卫邪二气相搏于肌腠之间相关。故治以扶正祛邪、固护卫外、协调营卫为原则。
由上可知，RA与湿疹病因病机具有相似性，均与表证久延，微邪留滞，正气已衰，营卫失和，经脉痹阻相关，故临床常见RA合并湿疹患者，且正气已衰、营卫不和与RA及湿疹的发病关系密切，这即为麻黄桂枝各半汤治疗RA合并湿疹提供了一定思路。
2.1 方药概述
麻黄桂枝各半汤取桂枝汤、麻黄汤原剂量的1/3合为一方，不但有桂枝汤调和营卫之功，且有麻黄汤发汗解表之效，乃小汗之法，属辛温解表轻剂。其方药主要由桂枝、芍药、生姜、甘草、麻黄、大枣、杏仁七味组成，最早见于东汉末年医家张仲景《伤寒论》辨太阳病脉证并治太阳病证篇第23条，原文曰：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒、热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发……面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”该方传统用治邪气久伏于太阳经，尚未传经，正气稍虚，营卫失和(邪留营卫之间)，气血失畅的多种介于麻黄汤证、桂枝汤证之间的病症。
2.2 麻黄桂枝各半汤治疗RA合并湿疹的理论基础
麻黄桂枝各半汤实际为小份量的桂枝汤加麻黄、杏仁。桂枝汤乃《伤寒论》的主方，《药品化义》记载桂枝：“专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞。”《长沙药解》云：“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁……通经络而开痹涩。”后世医家常以桂枝汤类方如桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤等加减化裁用治痹病疗效优良，桂枝汤也不遑多让，桂枝汤虽为解表剂，但在尪痹、产后痹、痛风、皮痹等风湿病治疗方面已成为不可或缺的治痹良方。现代研究发现，桂枝汤及其有效成分具有体温双向调节、抗炎、镇痛、抗过敏[1]等作用，还可通过增强胶原诱导免疫性关节炎小鼠肠道黏膜的免疫功能，从而可能激活共同黏膜免疫系统B细胞，诱导小鼠免疫耐受和免疫抑制[2]。此外，桂枝汤还可降低炎症性单核细胞比例，使单核细胞表面Toll样受体4 ( Toll-like receptors 4，TLR4) 和白细胞分化抗原36 (Cluster of differentiation 36，CD36)的表达下降，降低其诱发的机体固有免疫应答[3]。研究发现，桂枝汤加减治疗慢性湿疹可有效改善患者症状，显著降低湿疹复发率，治疗效果理想[4]。席庆菊[5]以桂枝汤组对比西药组治疗慢性湿疹病患，结果显示桂枝汤组疗效更好、安全性更高。王晓燕等[6]发现，桂枝汤可通过显著降低慢性湿疹患者血清白细胞介素-7及白细胞介素-25表达水平，从而有效促进湿疹恢复，缓解症状及体征，提高临床疗效。麻黄辛温、微苦。《中华药海》记载本品“散寒通痹”。《本草正义》言本品“治风热斑疹，热痺不仁”。《药性论》记载本品可“治身上毒风顽痹，皮肉不仁”。麻黄以其辛温专主发散之性，擅祛风除湿、宣痹散寒、温通经络[7]，其中通脉镇痛之效上佳，无论寒热虚实之风湿痹病疼痛皆宜，乃痹痛之要药[8-9]。现代研究发现，麻黄不仅具有发汗平喘利水的作用，在解热镇痛、抗炎、抗过敏、调节免疫力、保护肝脏[10]等领域也取得了一定的进展，在治疗肩周炎、类风湿关节炎、皮肤病等方面也具有一定的优势。杏仁味苦、微温，归肺与大肠经，温可散结，苦能下泄，具有降肺治咳、清泄风邪之功。《长沙药解》记载杏仁“降冲逆而开痹塞，泻壅阻……兼通经络”。苦杏仁苷作为杏仁有效成分之一，具有抗炎镇痛、免疫抑制、延缓椎间盘退化、抗肺纤维化、抗肾间质纤维化以及抗溃疡等作用[11-12]。韦宇[13]通过整理古医籍及现代医家临床经验发现杏仁不同的用量与配伍，在咳喘、湿痹、湿疹、荨麻疹、肺纤维化等治疗方面疗效颇佳。
综上，麻黄桂枝各半汤治疗RA历史悠久，治疗RA合并湿疹也行之有效。
患者石某某，女，69岁，因“反复四肢多关节对称性肿痛3年余，再发加重9天”，于2021年6月11日初诊。患者于3年前无明显诱因出现双手、双腕、双肩、双膝关节肿痛，活动不利，在外院完善相关检查，诊断为“类风湿关节炎”，予口服甲氨蝶呤片、来氟米特片、白芍总苷胶囊等药物治疗后病情基本稳定。9天前无明显诱因再次出现双肘、双肩、双膝、双踝关节疼痛，活动不利，无明显肿胀，关节喜凉怕热，无汗，腰背部、前胸部可见散在淡红色皮疹，高出皮肤，伴瘙痒，有抓痕，口干，纳眠可，小便黄，大便稍干。舌质淡红，苔薄黄，舌根微腻，脉浮缓。辅助检查：类风湿因子IgA 47.4 U/mL，类风湿因子IgG 46 U/mL，类风湿因子IgM 268.6 U/mL，CCP>200.00 U/mL，抗角蛋白抗体：弱阳性，抗角蛋白滴度：1∶10，血常规、肝肾功、抗“O”正常，血沉82 mm/h，C-反应蛋白26.88 mg/L。西医诊断：①类风湿关节炎；
②湿疹。中医诊断：①尪痹；
②湿疮；
证属：营卫不和、湿热痹阻。治法：调和营卫、清热祛湿、通络止痛。方予麻黄桂枝各半汤加减。药物组成：麻黄6 g、桂枝15 g、白芍15 g、燀苦杏仁10 g、大枣10 g、甘草6 g、石膏30 g、白鲜皮15 g、牡丹皮15 g、羌活15 g、独活15 g、虎杖15 g。5剂，每日1剂，水煎内服，每次150 mL，1日3次。2021年6月17日复诊，双肘、双肩、双膝、双踝关节疼痛明显减轻，腰背部、前胸部皮疹基本消退，与肌肤平，瘙痒减轻，无抓痕，纳眠可，二便可。舌质淡红，苔薄黄，脉微缓。前方去羌活、独活、虎杖、牡丹皮，服4剂后随访，红疹全部消退，汗出较畅，无瘙痒，疾病告愈。
按：患者RA病史多年，病情复杂，久病体内正气耗损，脉络空虚，营卫失司，腠理不密，复感贼邪侵袭，流滞于皮肤、肌腠及关节之中，故关节疼痛再发，肌肤可见皮疹，故辨为营卫不和、湿热痹阻之证，首诊以麻黄桂枝各半汤为基础方，加石膏清热泻火 止渴；
白鲜皮清热除湿止痒；
羌活、独活解表散寒、祛风胜湿止痛；
虎杖清热利湿、祛风通络止痛；
牡丹皮清热散结、活血散瘀。全方合用，既可调和营卫，使邪随汗出，亦能通络止痛，疹消痛减，药证相符。二诊时关节疼痛明显减轻，皮疹基本消退，去羌活、独活、虎杖、牡丹皮。随访时红疹全部消退。本病案以麻黄桂枝各半汤加减治疗RA合并湿疹，疗效满意。
类风湿关节炎病机复杂，然合并湿疹其病机多与正气亏损、营卫失和、经脉痹阻相关，麻黄桂枝各半汤本是治疗太阳病日久之表郁轻证代表方，方以桂枝汤调和营卫、通经络、开痹涩，麻黄汤解表发汗，两方合用共奏疏达表邪之功，使邪同汗去。麻黄桂枝各半汤治疗类风湿关节炎合并湿疹效果满意，不仅拓宽了该方的适用范围，也为治疗风湿病提供了思路。
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